هنگام وقوع تروما (Trauma) چه باید کرد؟

به هر نوع ضربه، جراحت، شوک و آسیب وارد شده بر بدن مشروط به اینکه از خارج به بدن وارد شده باشد و عامل درونی دلیل آن نباشد، در پزشکی تروما (Trauma) گفته می‌شود. تروما در سنین ۱ تا ۴۴ سال، شایع ترین علت مرگ و در کل جامعه، پنجمین علت مرگ است. در جامعه ما سالانه ۲۵ هزار نفر در اثر تروما فوت می کنند. از آنجا که در بعضی تروما ها فرد مهلت کمی برای زنده ماندن دارد،رسیدگی به تروما می تواند لحظه ی بسیار حساسی باشد. شرح حال و معاینه مریض هاى ترومایى با سایر مریض ها متفاوت است. یکى از ارتوپدان آمریکایى بعد از تصادف، تصمیم گرفت یک سیستم خصوصى به نام Advanced Trauma Life Support) ATLS) به راه بیاندازد. برا ساس این سیستم، براى مریض ترومایى و تصادفى باید اول ABCDE را رعایت کنیم؛ به این معنى که مثل شرح حال هاى روتین از مریض نمی پرسیم اهل کجاست و... هیچ زمانی را نباید از دست داد! در این مقاله با ما همراه باشید تا مراحل ABCDE را به خوبی خدمتتان شرح دهیم. 

فهرست مطالب

• AIRWAY & CERVICAL PROTECTION
• BREATHING
• CIRCULATION
• DISABILITY
• EXPOSURE & ENVIRONMENT
• جمع بندی با یک کیس

مراحل ABCD:

• Airway
• Breathing
• Circulation
• Disability

محافطت از راه هوا و گردن بیمار (AIRWAY & CERVICAL PROTECTION)

اولین چیزى است که باید حفظ شود و به طور مستقیم با جان بیمار در ارتباط است. اگر بیمار بتواند با صدای بلند و واضح صحبت کند، یعنى راههاى هوایى وى باز هستند؛ ولى اگر نتواند، باید حتماً راه هاى هوایى را چک کنیم. ممکن است چیزى مثل خرده شیشه یا دندان مصنوعى مسیر هوا را مسدود کرده با شد. در این صورت، اولین کار انجام ساکشن است. ممکن است زبان مریض در پشت حلقش گیر کرده باشد که خطر آپنه وجود دارد.

براى انجام مرحله A (Airway) ، ابتدا چانه بیمار را به بالا می کشیم تا مسیر هوایى از حالت اریب به حالت مستقیم در بیاید. با انجام این کار، اگر زبان مریض در پشت حلق وى گیر کرده باشد، صاف می شود و راه هوایى باز می شود. دقت کنید که این پروسه در فردى با کاهش سطح هوشیارى باید توسط دو  نفر انجام شود. به این شکل که یک نفر چانه را بالا مى برد و یکى گردن را نگه می دارد.

اگر با انجام این کارها مریض بهتر نشد، از یک وسیله خاصی به نام oropharyngeal airway کمک میگیریم که لوله آن پس از ورود به دهان، از روى زبان رد می شود و به حلق می رود. این، مهمترین تکنیک بعد از بالا بردن چانه است که میتواند به بیمار کمک کند. این روش، بیشتر از همه به کسانى که زبانشان پشت حلق گیر کرده کمک میکند.

براى مریض با کاهش سطح هوشیارى هم میتوانیم از این روش استفاده کنیم و بعد از آن با ماسک به وى اکسیژن برسانیم.

اگر بیمار با  GCS زیر ۸ مراجعه کند باید اینتوبه (Intubation) شود.

حالت دیگر این است که به ناى مریض ضربه وارد شرده باشد ولی درون دهان چیزى نباشد. در این موارد کریکوتایروتومى مى کنیم که البته با تراکيوستومى فرق دارد. اگر لوله اى را وارد تراشه بیمار بکنیم راه تنفسى وى باز مى شود. این کار باید ظرف 2-3 دقیقه انجام شود وگرنه فرد در اثر آپنه دچار اختلال فعالیت مغزی مى شود.

محافظت از گردن

این مرحله خیلى مهم می باشد. بیمار ممکن است در اثر جابجایى یا در آمبولانس دچار آسیب گردن شود که مى تواند بیمار را از پاراپلاژیک به و ضعیت کوادرى پلژیک دچار کند. پس جهت جلوگیرى از آسیب، در همان ابتدا دور گردن بیمار کُلار فیلادلفیا میبندیم؛ روى این کُلار یک مثلث کوچک براى کریکوتایروتومى تعبیه شده است.

بعضی اوقات از وسیله ی دیگری نیز استفاده مى شود که دو قسمت دیگر هم دارد که دو طرف سر قرار مى گیرد و جلوى تکان خوردن سر را کاملاً مى گیرد. 

اگر احتمال آسیب نخاع کمری وجود داشت باید حتما backboard هم بسته شود. اگر شما در صحنه تصادف بودید و امکاناتى نداشتید، می توانید با دست، گردن مریض را ثابت نگه دارید که تکان نخورد یا دو کیسه شن را در دو طرف سر وى قرار دهید تا از حرکت گردن جلوگیرى کنید.

تنفس بیمار (Breathing)

در این مرحله سمع، لمس و دق انجام می دهیم. دقت کنید که در این مرحله حتی اگر مریض اورژانسی باشد نباید از وى chest x-ray گرفته شود.

در اینجا از یک کیس مثال می زنیم:

مریض جوان ترومایى، با تاکى پنه (راه هوایى باز است) و دیس پنه در توراکس سمت راست، هنگام لمس تندرنس وجود دارد. در لمس مشخص می شود یک مهره شکسته است. Criptation  وجود دارد؛ یعنى هوا در زیر جلد وجود دارد و در لمس دستمان می لغزد. در سطح همان سمت، کاهش صدای ریه وجود دارد. 32=RR و 90/60=BP  و %S02:96 است. احتمال پنوموتوراکس وجود دارد.

در Tension pneumothorax پس از ارزیابی راههای هوایی، با وارد کردن سوزن آنژیوکت در توراکس، هوا را خارج میکنیم؛ سپس chest tube گذاشته (سریعاً طى ۷ الی ۸ دقیقه) و نهایتا External bleeding را کنترل میکنیم.

پنوموتوراکس یعنى گیر افتادن هوا در پرده ی جنب. در نوع تنشن پنوموتوراکس، به قلب و رگهاى اصلی فشار آورده و ورود خون یا حتی خروج خون از قلب را مختل می کند که در صورت عدم رسیدگى، مریض وارد شوک می شود.

کسی که دچار پنوموتوراکس شده است، نباید برای CXR فرستاده شود؛ چون قبل از اینکه عکس گرفته شود، بیمار خواهد مرد. در کتاب های طب اورژانس نوشته شده است که در تنشن پنموتوراکس، حتما برای بیمار، قبل از هر کاری، chest tube  گذاشته شود و در پنموتوراکس با حجم هوای خیلی کم، تنها درمان با اکسیژن کافی است. برای تشخیص در مواردی غیر از تنشن، CXR  گرفته می شود و حتی در صورت شک به بولا، CT هم گرفته می شود.

خونریزی و گردش خون (Circulation)

اگر بیمار مثلا خونریزى از پا دارد و همزمان قسمتى از شکم برجسته شده، اول دو مرحله ی A (Airway) و B (Breathing) را انجام می دهیم و بعد به این مرحله می رسیم.

در این مرحله، اگر active external bleeding داشتیم، باید اول جلوى خونریزى را بگیریم. جهت قطع خونریزی، packing انجام میدهیم؛ یعنی یک گاز (gauze) را چهارلا می کنیم و روی محل خونریزی با انگشت فشار میدهیم تا خونریزی کمتر شود. اگر gauze خونی شود یعنی نتوانسته جلوی خونریزی را بگیرد.

سپس محل خونریزى را با گاز یا پارچه ببندیم. البته اگر محل خونریزى در ورودى توراکس، گردن، اگزیلارى یا ناحیه اینگویینال باشد، باید با gloved finger جلوى خونریزى را بگیریم و دیگر نمی توان از گاز (gauze) و پارچه استفاده کرد. در صورت خونریزی scalp ، تنها راه سوچور زدن است.

• گاهی تعداد زیاد گاز باعث می شود خونریزی فعال miss  شود.
• شایعترین و مهمترین علت شوک در بیمار ترومایى، خونریزى است؛ البته علل دیگرى هم دارد، مثل شوک نوروژنیک که به علت قطع نخاع T7  به بالا و اختلال سیستم اتونوم، ایجاد مى شود و مریض را وارد شوک میکند. 
• در همان کیس قبلى، اگر براى مریض chest tube  میگذاشتیم و RR  وى نرمال می شد ولى فشار او از 90/60 به 90/50 رسید و PR  وى همچنان بالا می بود، باید وى را بیشتر بررسى می کردیم. 
• :(Focused Assessment with Sonography in Trauma) FAST در این روش 4 بخش شکم سونوگرافى می شوند که ببینیم داخل شکم مایع وجود دارد یا نه. اگر وجود داشت، یعنى یکى از ارگانها (مثلا طحال) خونریزى کرده است و تجمع خون در شکم بیمار، باعث شوک شده است. 
• برای جلوگیری از خونریزی در اندام ها میتوان از تورنیکه استفاده کرد که مثل کاف فشار خون است و باد میشود و جلوی خونریزی را می گیرد، اما نمی توان از آن برای بیشتر از نیم تا یک ساعت استفاده کرد.

Disability

بررسی GCS: مثلا برای بیماری که نمره ۷ میگیرد، تنها ۷۵ الی ۹۰ دقیقه فرصت داریم.

بررسی Spine: اگر شکستگی رخ داده باشد، باید مراقب امکان قطع نخاع باشیم. برای این کار تکنیک Logroll انجام می دهیم و اگر جایی برامدگی یا tenderness مشاهده کردیم، بیمار مشکوک به شکستگی است.

Exposure & Environment

Exposure

مریض باید کاملا بدون لباس بررسى شود تا هیچ آسیبی miss نشود. ارزیابى ناحیه سرینى، پرینه، اگزیلارى و پشت، بسیار مهم است؛ زیرا خیلی مواقع این نواحی نادیده گرفته می شوند. 

Environment

به عنوان مثال، اگر بیمار در اثر لیز خوردن در هواى بارانى دچار تروما شود، باید همه لباسهاى خیس وى را درآوریم تا دچار هایپوترمى نشود. اثبات شده است که یکی از علل مهم مرگ بیماران ترومایی، هایپوترمی است. هایپوتنشن و هایپوترمى می تواند موجب کواگولوپاتى شود که خود منجر به بدتر شدن وضع بیمار می شود. اگر به بیمار سرم وصل کردیم، توجه کنیم که سرم را گرم کنیم. از پتو Warmer استفاده کنیم.

جمع بندی با یک نمونه (کیس)

آقای ۲۵ ساله بعد از تصادف با موتور به علت ترومای شدید و عواقب آن به اورژانس مراجعه کرده است. طبق مدل ABCDE  عمل میکنیم و برای مانیتور بیمار از علایم حیاتی استفاده میکنیم.

• نکات قابل توجه عبارتند از: بستن تورنیکه برای بند آوردن خونریزی های شدید، تجویز سرم نرمال سالین و packed cell، سونوگرافی داخل شکم برای تشخیص internal bleeding. 
• برای مشاهده ی پشت بیماری که شک به آسیب نخاعی وجود دارد، حتما دو نفر باید حاضر باشند که یکی با تکنیک Logroll  به آرامی بیمار را به پهلو بخواباند، بدون اینکه نخاع آسیب ببیند. 
• برای جلوگیری از خونریزی زخم های عمیق، در جاهایی که نمیتوان تورنیکه بست (مثل جراحت پشت)، میتوان زخم را با نخ صفر بخیه کرد. روش بهتر این است که یک یا دو گاز داخل زخم قرار بدهیم و سپس پوست را بخیه کنیم. 
• در استفاده از مورفین توجه کنیم که ممکن است فشار بیمار کاهش یابد و خود این باعث پیشرفت روند شوک شودد 
• بیمار ترومایی با GCS  پایین، اندیکاسیون CT  سر دارد؛ چرا که ممکن است خونریزی کرده باشد. البته خونریزی داخل جمجمه به مقداری نیست که باعث شوک شود. 

منبع

مطالب این مقاله توسط عرفان باروتچی و سید مصطفی زمانی، دانشجویان پزشکی، گرداوری و صحت علمی آن بررسی شده است.