مدیریت تب: شواهد علمی در برابر درمان فعلی

تب یک شکایت بسیار شایع در کودکان و بیشترین دلیل مراجعه به بخش اورژانس در موارد غیر ترومایی است. والدین همواره نگران تب و عوارض احتمالی آن هستند. در مورد ارزش بیولوژیکی تب اختلاف است و در حال حاضر با اعتقاد به جلوگیری از عوارضی مانند آسیب مغزی و تشنج، آن را به شدت تحت درمان قرار می دهیم. امروزه استفاده از تب بر ها در خانه و در بخش های کودکان بدون حمایت از شواهد علمی، بشدت گسترده شده است.

این مقاله در مورد تفاوت قابل توجه بین مفاهیم و شیوه های فعلی مدیریت تب از یک سو و شواهد علمی در برابر چنین مفاهیم و عملکردی از سوی دیگر بحث خواهد کرد.

اغلب تصور گسترده ای بین متخصصان اطفال وجود دارد که تب خطرناک است. اکثریت (۶۵٪) متخصصان اطفال در ماساچوست ایالات متحده معتقدند که تب به خودی خود می تواند برای کودک مبتلا به تشنج خطرناک باشد. اگر درجه حرارت ۴۰ درجه سانتیگراد یا بیشتر باشد ، مرگ و آسیب مغزی از جدی ترین عوارض تب محسوب می شوند. اگرچه اکثر متخصصان اطفال معتقدند که درمان کودک تب دار با داروهای ضد تب ، بیشتر برای تسکین علائم تب است، اما بسیاری تمایل دارند که داروهای ضد تب را برای هر کودک مبتلا به تب تجویز کنند. پزشکان اطفال ممکن است با تجویز داروهای ضد تب در کودکانی که تب خفیفی دارند یا با توصیه استفاده از پاراستامول متناوب با ایبوپروفن، به از بین رفتن هرچه زودتر تب کمک کنند.

متاسفانه، امروزه ارزش بیولوژیکی تب بین پزشکان مورد مناقشه است و با اعتقاد برای جلوگیری از عوارض ناشی از آن به شدت درمان می شود.

 

شواهدی مبنی بر منافع بیولوژیکی تب

تب مکانیسمی خود محدودشونده دارد و به ندرت جدی میشود، به شرطی که علت مشخص شود و مایعات جایگزین شوند. در تب، برخلاف هیپرترمی، درجه حرارت بدن بخوبی توسط یک نقطه تنظیم هیپوتالاموس تنظیم می شود که تولید گرما و از دست دادن گرما را به گونه ای متعادل می کند تا دما بی وقفه بالا نرود و از حد بالای ۴۲ درجه سانتیگراد فراتر نرود. در محدوده ی ۴۰ درجه سانتیگراد تا ۴۲ درجه سانتیگراد، هیچ دلیلی وجود ندارد که تب برای بافت مضر باشد. حدود ۲۰ درصد کودکانی که در اورژانس دیده می شوند دمای بالای ۴۰ درجه سانتیگراد دارند اما معمولاً بهبودی کامل دارند. معمولا اگر بیماری یا مرگ و میر وجود داشته باشد، به دلیل بیماری زمینه ای است. تب همراه یک بیماری ممکن است حتی محافظت کننده باشد.

تب به طور کلی اثر منفی بر رشد باکتری ها و تکثیر ویروس ها دارد . همچنین فرآیندهای ایمونولوژیکی، از جمله فعالیت اینترلوکین 1 (IL-1) ، سلولهای T کمکی ، سلولهای T سیتولیتیک (cytolytic T-cells)، سلول B و سنتز ایمونوگلوبولین را افزایش می دهد. تحرک، فاگوسیتوز و از بین بردن باکتری ها توسط لکوسیت ها به طور قابل توجهی در دمای بالاتر از ۴۰ درجه سانتیگراد بیشتر است. افزایش دمای ۳۸ و ۳۹ درجه سانتیگراد تأثیر مستقیمی بر تغییر شکل لنفوسیت ها ، تولید سلول های سیتولیتیک (cytolytic T-cells ) فعالیت سلول B و سنتز ایمونوگلوبولین ها دارد. IL-1 در دمای بالای ناشی از تب بیشتر فعال میشوند. اینترفرون (INF)، یک عامل ضد ویروسی قوی، فعالیت ضد ویروسی خود را در بالای ۴۰ درجه سانتیگراد افزایش میدهد. 

مطالعات بر روی نمونه های انسانی همچنین تأیید می کند که تب میتواند مفید باشد. تب در حدود یک قرن پیش شکل اصلی درمان سیفلیس و سوزاک بود. همچنین مطالعه ای از ژاپن نشان داد که تجویز مکرر مواد ضد تب در کودکان مبتلا به بیماری های باکتریایی منجر به بدتر شدن بیماری آنها می شود. مطالعه ای بر روی ۱۰۲ کودک مبتلا به گاستروانتریت سالمونلا از فنلاند رابطه منفی معنی داری بین درجه تب و مدت دفع ارگانیسم ها را نشان داد. در یک سری از کودکان مبتلا به عفونت شدید، مانند ذات الریه یا سپتی سمی، مشخص شد که هرچه دمای بدن پایین تر باشد، میزان مرگ و میر نیز بیشتر است.

نفوذ هوای مرطوب در دمای ۴۳ درجه سانتیگراد ( سه جلسه ۳۰ دقیقه ای با فواصل ۲ الی ۳ ساعته) به مجاری بینی بیماران مبتلا به کوریزا منجر به سرکوب علائم در ۷۸ درصد بیماران می شود. در افراد داوطلبی که به رینو ویروس آلوده شده اند، استفاده از داروهای ضد تب با سرکوب پاسخ آنتی بادی سرم ، با افزایش علائم و نشانه ها و طولانی شدن مدت ریزش ویروس (viral shedding) همراه بود.

در مطالعه ای روی کودکان مبتلا به آبله مرغان، نیمی از آنها چهار بار در روز پاراستامول دریافت می کردند و نیمی از آنها دارونما (پلاسبو) دریافت می کردند، زمان بهبود در گروه دارونما (۶.۶ روز) نسبت به گروه دریافت کننده ی پاراستامول (۶.۷ روز) کمی کمتر بود.

همچنین منافع وجود تب نیز ممکن است در قسمتی از نظریه بهداشت یافت شود. شیوع آسم و آلرژی سالهاست در سراسر جهان افزایش یافته و نظریه بهداشت برای توضیح این افزایش ارائه شده است. این نظریه پیشنهاد می کند که قرار گرفتن زود هنگام در معرض عفونت ها ممکن است کودکان را در برابر بیماری های آلرژیک محافظت کند.

 

مدیریت و کنترل تب در کودکان

توصیه می شود متخصصان بهداشت، آموزش به والدین را به عنوان هسته اصلی مدیریت تب در نظر بگیرند، هدف آنها باید ارتقای دانش و کم کردن اضطراب والدین و کاهش استفاده ی غیر ضروری از خدمات بهداشتی باشد.

توصیه ها به صورت زیر ارائه شود:

تب بخشی عادی از پاسخ بدن برای مبارزه با عفونت است. دمای بدن در مغز به خوبی کنترل می شود و بی وقفه افزایش نمی یابد. این برخلاف هایپرترمی (به عنوان مثال گرمازدگی) است که در آن دمای بدن ممکن است از ۴۲.۰ درجه سانتی گراد فراتر رود. 

یوترمی هدف از درمان تب نیست ، اینکه کودک چقدر بیمار به نظر می رسد (به عنوان مثال ، خواب آلود ، بی حال، بازیگوش، خندان) مهمتر از میزان تب است. 

هدف اصلی هرگونه مداخلات کاهش تب، کاهش بیماری کودک است. 

داروهای ضد تب مانند پاراستامول نباید به طور خودسرانه برای هرگونه تب استفاده شوند. اکثر تب بر ها دارای عوارض جانبی هستند و باید با احتیاط و طبق دستورالعمل تجویز شوند. پاراستامول یک داروی ضد تب و ضد درد است و سابقه درمانی طولانی ای دارد. این دارو باید به عنوان داروی انتخابی برای کودکان تب دار باقی بماند. 

ایبوپروفن عوارض جانبی بالقوه قابل توجهی دارد. تب ناگهانی ممکن است باعث ایجاد تشنج در ۳ تا ۵ درصد از کودکان که مستعد ژنتیکی هستند، بشود. تشنج باعث آسیب مغزی نمی شود. داروهای کاهنده تب، حتی از نظر پیشگیری، از تشنج بیشتر جلوگیری نمی کنند.

 

اندیکاسیون درمان تب

درمان تب برای موارد زیر توصیه می شود:

علائمی مانند درد، ناراحتی، هذیان و یا بی حالی بیش از حد. داروهای ضد تب در اینجا برای بهبود وضعیت کودک عمل می کنند و به کودک اجازه می دهند مایعات مصرف کند و اضطراب والدین را کاهش دهد. وضعیتی که با محدودیت تامین انرژی یا افزایش میزان متابولیسم همراه است (به عنوان مثال ، سوختگی ، بیماریهای قلبی و عروقی و ریوی ، بیماریهای تب دار طولانی مدت ، کودکان خردسال ، تغذیه نامناسب و حالت بعد از عمل).

تب می تواند میزان متابولیسم را افزایش داده و تأثیر مضری بر بیماری داشته باشد. 

کودکان خردسال که به دلیل بیماری حاد تنفسی مانند برونشیولیت در معرض هیپوکسی هستند، زیرا وجود تب ممکن است نیاز به اکسیژن را افزایش داده و بیماری را بدتر کند. 

تب بالای ۴۰ درجه سانتی گراد به دلایل زیر: 

کودکان مبتلا به این درجه تب به ندرت مورد مطالعه قرار گرفته اند. کودکان مبتلا به این درجه تب بالا احتمالاً در معرض خطر کم آبی و هذیان هستند.

 

استفاده از داروهای تب بر در موارد زیر توصیه نمی شود: 

داروهای تب بر برای کودکانی که یکی از شرایط فوق را ندارند، یعنی یک کودک تب دار با حداقل علائم یا بدون علائم مانند ناراحتی که بخش قابل توجهی از کودکان مبتلا به تب را تشکیل می دهد. 

چنین توصیه ای ممکن است در ابتدا باعث ناراحتی والدین شود زیرا آنها تصور می کنند که کودکان بیمار و نیازمندشان تحت درمان قرار نمی گیرند. 

همچنین اقدامات فیزیکی مانند پنکه یا اسفنج آب گرم توصیه نمی شود. اینها برای کودک غیر ضروری و ناخوشایند است. 

 

نتیجه گیری

علیرغم بحث بر سر موضوع استفاده از تب بر ها، می توان در مورد مفاهیم زیر به اجماع رسید: 

داده های جمع آوری شده اکنون نشان می دهند که تب نقش محافظتی در ارتقاء دفاع میزبان در برابر عفونت دارد. تب متوسط (کمتر از ۴۰ درجه سانتی گراد) مفید است. مزیت اصلی داروی ضد تب این است که کودکان را راحت تر کرده و اضطراب والدین را برطرف کند. تشنج ناشی از تب معمولاً خوش خیم است و باعث آسیب مغزی نمی شود، هرچند پیشگیری از آن دشوار است. داروهای ضد تب نمی توانند از FS (febrile seizure ) جلوگیری کنند.

به والدین باید آموزش داده شود که چگونه علائم کودک را ارزیابی کنند (مانند رنگ پوست ، سطح فعالیت ، میزان تنفس و هیدراتاسیون). رسانه ها و مجلات نقش مهمی در کمک به آموزش و آموزش مراقبین دارند. داروهای ضد تب باید مانند سایر داروها با وجود اندیکاسیون مصرف شوند و نه به تنهایی برای تب. اگرچه شواهدی برای اثبات اثرات مفید تب وجود دارد، اما این موضوع که آیا تب مفید است یا نه هنوز بحث برانگیز است. ما باید بدانیم که کدام بیماری ها از وجود تب سود می برند، به طوری که حداقل تداخل در دوره های آنها در نظر گرفته شود. از سوی دیگر ، ما باید بررسی کنیم که تب همراه چه بیماری هایی ممکن است مضر باشد تا اقدامات لازم برای درمان آن انجام شود. همچنین باید مشخص شود که چه درجه از تب مضر است و باید کاهش یابد. 

سرانجام، تحقیقات نشان می دهد که ما در یک دوراهی هستیم، بین شواهد تحقیقی قوی جمع آوری شده در چند دهه گذشته که از نقش مثبت تب حمایت می کنند و فشارهای مداوم تمرینات فعلی برای کاهش دمای بدن. وقتی بر "درمان" تب تمرکز می کنیم، این تصور را به والدین و متخصصان بهداشت می دهیم که تب مضر است، در صورتی که شواهد علمی این عمل را تایید نمی کنند. ادامه عمل فعلی استفاده آزادانه از داروهای ضد تب ، ممکن است به این معنی باشد که ما پیام های مهم تحقیقات را نادیده می گیریم.

 

منابع

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4145646/#B20

1. Sugimura T, Fujimoto T, Motoyama H, Maruoka T, Korematu S, Asakuno Y, Hayakawa H. Risks of antipyretics in young children with fever due to infectious disease. Acta Paediatr Jpn. 1994;36:375–378. 
2. el-Radhi AS, Rostila T, Vesikari T. Association of high fever and short bacterial excretion after salmonellosis. Arch Dis Child. 1992;67:531–532.

3. El-Radhi AS, Jawad MH, Mansor N, Ibrahim M, Jamil II. Infection in neonatal hypothermia. Arch Dis Child. 1983;58:143–145. 

4. Yerushalmi A, Lwoff A. [Treatment of infectious coryza and persistent allergic rhinitis with thermotherapy] C R Seances Acad Sci D. 1980;291:957–959.

5. Graham NM, Burrell CJ, Douglas RM, Debelle P, Davies L. Adverse effects of aspirin, acetaminophen, and ibuprofen on immune function, viral shedding, and clinical status in rhinovirus-infected volunteers. J Infect Dis. 1990;162:1277–1282.

6. Doran TF, De Angelis C, Baumgardner RA, Mellits ED. Acetaminophen: more harm than good for chickenpox. J Pediatr. 1989;114:1045–1048.

7. Major RH. A history of medicine. Precursors of Galen. Springfield: Thomas CC; 1954. pp. 174–188.

 

مطالب این مقاله توسط سید مصطفی زمانی و عرفان باروتچی، دانشجویان پزشکی، گردآوری و صحت علمی آن بررسی شده است.