درمان و مداخلات کنونی رفلاکس معده (GERD)

بیماری رفلاکس معده (GERD) که با سوزش سر دل و یا علائم برگشت غذا به مری یا بالاتر مشخص می شود، یکی از شایع ترین اختلالات گوارشی است که توسط متخصصان گوارش و پزشکان عمومی مدیریت می شود. 

امروزه شیوع GERD  به ویژه در آمریکای شمالی و شرق آسیا به شدت افزایش یافته است. در طول سه دهه گذشته مهار کننده های پمپ پروتون (PPI) پایه اصلی درمان پزشکی GERD بوده اند؛ با این حال، اخیراً آگاهی بر عوارض جانبی داروهای کلاس PPI بین پزشکان و بیماران افزایش یافته است. این مقاله بر استراتژی های مختلف مدیریت GERD، مدیریت مطلوب GERD مقاوم و درمان های موجود اشاره دارد.

واژگان کلیدی:

رفلاکس معده، مهار کننده های پمپ پروتون، سوزش سر دل، جراحی، ناراحتی معده

 

معرفی رفلاکس معده

دانشکده گوارش ایلات متحده آمریکا (ACG)، بیماری رفلاکس معده (GERD) را اینگونه تعریف می کند: علائم یا عوارض ناشی از برگشت مواد داخل معده به مری یا فراتر از آن، به داخل حفره دهان (از جمله حنجره) یا ریه. 

• Erosive esophagitis (EE) 
• nonerosive reflux disease (NERD)
• Barrett’s esophagus

سه نمای فنوتیپی GERD هستند.

GERD یک بیماری شایع با بیشترین شیوع در آمریکای شمالی است. یک بررسی سیستماتیک نشان داد که شیوع GERD از 18.1٪ تا 27.8٪ در آمریکای شمالی ، 8.8٪ تا 25.9٪ در اروپا، 2.5٪ تا 7.8٪ در شرق آسیا، 8.7٪ تا 33.1٪ در خاورمیانه، 11.6٪ در استرالیا و 23.0 درصد در آمریکای جنوبی می‌باشد.

علائم اصلی GERD عبارتند از:

• سوزش سر دل و ناراحتی معده
• علاوه بر این ، بیماران ممکن است علائم خارج از مری مانند سرفه، گرفتگی صدا، پاکسازی گلو، درد یا سوزش گلو، خس خس هنگام تنفس و اختلالات خواب را تجربه کنند. 

اکثر بیماران با علائم معمولی GERD تحت درمان تجربی با مهار کننده پمپ پروتون (PPI) قرار می گیرند و تحت آزمایش تشخیصی قرار نمی گیرند. با این حال، در بیماران با علائم هشدار دهنده ای مانند:

• دیسفاژی 
• اودینوفاژی  
• بی اشتهایی  
• کاهش وزن 
• خونریزی دستگاه گوارش فوقانی

بررسی با آندوسکوپی ضروری است.

استفاده از سایر آزمایشات تشخیصی، مانند آزمایش pH مبتنی بر کاتتر، کپسول pH  و موارد دیگر، برای سناریوهای بالینی خاصی در نظر گرفته می شود و در صورت نیاز به درمان بیشتر بیمارانی که تا حدی یا به طور کامل به درمان PPI پاسخ ندادند. 

در دهه ی گذشته، تغییرات چشمگیری در چشم انداز درمان GERD مشاهده شده است. تعداد فزاینده ای از گزارش ها در مورد عوارض جانبی ناشی از استفاده ی طولانی مدت از PPI داده شده است. بررسی زیر بر مدیریت فعلی GERD از جمله روش های درمانی پزشکی، آندوسکوپی و جراحی و همچنین دستورالعمل های آینده تمرکز دارد. (جدول 1)

 

روش های درمانی فعلی موجود برای بیماری رفلاکس معده

اصلاحات سبک زندگی

اصلاح شیوه زندگی، سنگ بنای هرگونه مداخله درمانی برای GERD است که معمولاً توسط پزشکان نادیده گرفته می شود و توسط بیماران دنبال نمی شود.  

در حالی که بیماران گزارش می دهند که تنباکو، شکلات، نوشابه های گازدار، پیاز، سس گوجه فرنگی، نعناع، الکل، آب مرکبات، غذاهای تند و چرب علائم مرتبط با GERD را تشدید می کند، ما هنوز از آزمایشات با کیفیت بالا که شواهد روشنی برای ارزش اجتناب از آنها ارائه می دهد، عاری هستیم. شواهد ضعیفی وجود دارد که نشان می دهد پس از ترک دخانیات، الکل، شکلات، کافئین یا قهوه، مرکبات، نعناع یا غذاهای تند در پارامترهای بالینی یا فیزیولوژیکی GERD بهبود ایجاد می شود.

ثابت شده است که چاقی یک عامل خطر مهم برای وخیم تر شدن GERD است. یک مطالعه کوهورت بزرگ از ایالات متحده شامل 10545 خانم نشان داد که هرگونه افزایش در شاخص توده بدنی (BMI) در افراد با وزن طبیعی با افزایش خطر GERD مرتبط است. حتی افزایش اندک وزن می تواند علائم GERD را تشدید کند و زنانی که BMI خود را 3.5 واحد یا بیشتر کاهش دادند، 40٪ کاهش در فراوانی علائم GERD را در مقایسه با گروه کنترل گزارش کردند.

نکته مهم این است که اصلاح شیوه زندگی مرتبط با خواب علائم مرتبط با GERD را بهبود می بخشد و حتی EE خفیف را بهبود می بخشد (جدول 2). [1]

علاوه بر بالا آوردن سر، بیماران باید حداقل 3 ساعت قبل از خواب از خوردن غذا و به پهلوی راست دراز کشیدن به هنگام خوابیدن اجتناب کنند، علاوه بر این، بیماران باید بهداشت خواب خود را بهبود بخشند، زیرا خواب با سرکوب شل کننده های گذرا اسفنکتر تحتانی مری (TLESRs)، رفلاکس معده را کاهش می دهد. [2]

رویکردهای درمانی برای بیماری رفلاکس 

۱. درمان دارویی

در بیمارانی که علیرغم اصلاح شیوه زندگی همچنان علائم GERD دارند، درمان دارویی معمولاً پیشنهاد می شود.

درمان دارویی شامل آنتی اسیدها، گاویسکون، آنتاگونیست های گیرنده هیستامین 2 (H2RAs) ، PPI ها ، کارافات (Carafate )، کاهنده TLESR و پروکینتیک ها ( prokinetics ) است. 

PPI ها به دلیل سرکوب عمیق و مداوم اسید ، مؤثرترین درمان دارویی برای GERD محسوب می شوند. 

اولین ترکیب در این دسته از داروها، امپرازول است که در اواخر دهه 1980 معرفی شد. به طور کلی، PPI ها ایمن هستند و میزان رضایت متفاوتی را نشان می دهند که بین 56 تا 100 درصد در مقایسه با سایر داروهای ضد رفلاکس متغیر است. PPI بیشترین داروهای تجویز شده برای EE و NERD هستند (جدول 3).

در حال حاضر مهار کننده های پمپ پروتون موجود است.

چندین مطالعه در مقیاس بزرگ نشان داده است که درمان PPI نسبت به درمان H2RA برای تسکین علائم هر دو نوع EE و NERD برتر است. درمان با PPI به تنهایی در مقایسه با ترکیب H2RA به همراه پروکینتیک نتایج بهتری نشان داده است. جالب اینجاست که درمان پروکینتیک در درمان EE نسبت به پلاسبو برتری ندارد (RR ، 0.71 ؛ 95٪ CI ، 0.46 تا 1.10). مطالعات فوق و سایر مطالعات برتری PPI ها را نسبت به سایر روشهای درمانی GERD در کنترل علائم ، بهبود EE و جلوگیری از عود و التهاب مری اثبات میکند. [3]

از زمان معرفی امپرازول ، شش PPI جدید به بازار عرضه شده است. بیشتر آنها فقط کمی از نظر ساختار با یکدیگر تفاوت دارند. برخی از این PPI های جدیدتر (لانسوپرازول ، رابپرازول و پانتوپرازول) با امپرازول در کنترل سوزش سر دل و بهبود EE مقایسه شدند، متاآنالیز این مطالعات به این نتیجه رسید که PPI های جدید از نظر کنترل سوزش سر دل ، التیام EE و میزان عود بیماری ، مشابه امپرازول هستند. همه PPI ها در بهبود و کاهش میزان عود EE نسبت به رانیتیدین (از مارکت دارویی برداشته شده) و دارونما (پلاسبو) برتر بودند. [4]

رعایت زمان بندی مناسب برای مصرف PPI نیز گامی مهم در بهینه سازی PPI است. یک مطالعه نشان داده است که 100% از بیمارانی که یکبار در روز مقاوم به PPI بودند ، PPI را به طور مطلوب (30 دقیقه قبل از غذا) مصرف نمی کردند. [5]

 

۲. سوزش سر دل مقاوم (Refractory heartburn)

سوزش سر دل مقاوم در  بیمارانی در نظر گرفته می شود که به دوز دو برابر PPI داده شده برای حداقل 8 هفته پاسخ نمی دهد.

درمان موفقیت آمیز در این عارضه بستگی به مکانیسم زمینه ای ایجاد کننده بیماری دارد. الگوریتم پایین مدیریت و گزینه های مختلف درمانی را در بیماران سوزش سر دل که در درمان PPI شکست خورده اند نشان می دهد.

مطالعات اخیر نشان داده است که اکثر بیماران مبتلا به رفلاکس مقاوم یا سایر علائم GERD ، اغلب GERD  را به عنوان علت زمینه ای ندارند. بیماری های همراه روانشناختی (اضطراب ، افزایش حساسیت به محیط ، افسردگی و سوماتیزیشن (بیمارپنداری)) نقش مهمی در بیماران مبتلا به رفلاکس مقاوم دارد. 

علاوه بر این، چندین مکانیسم دیگر از جمله زمانبندی مصرف داروها، دوز نامناسب، اختلال عملکرد همزمان گوارشی ، تاخیر در تخلیه معده، ازوفاژیت ائوزینوفیلیک ، رفلاکس صفراوی ، رفلاکس غیر اسیدی ، مقاومت به PPI ممکن است در درجات مختلف در سوزش سر دل مقاوم نقش داشته باشد. همپوشانی این مکانیسم ها می تواند بر پیچیدگی سوزش سر دل مقاوم بیفزاید. [6],[7]

گزینه های پزشکی برای بیمارانی که به دو بار در روز PPI پاسخ نمی دهند بسیار محدود است.

باکلوفن ، یک آگونیست گاما آمینوبوتیریک اسید- B نتایج امیدوار کننده ای در مدیریت بیماران مبتلا به GERD  مقاوم در برابر اسید برگشتی از معده یا رفلاکس اسیدی ضعیف با کاهش میزان TLESR (Transient lower esophageal sphincter relaxation and esophageal motor response )  و در نتیجه رفلاکس معده نشان داده است [9],[10] عوارض جانبی نورولوژیک مانند سرگیجه ، خستگی ، خواب آلودگی معمولاً با استفاده از باکلوفن گزارش می شود. عوارض جانبی کمتر رایج مانند تهوع ، اسهال و نفخ است. متاآنالیز هیچگونه عارضه جانبی جدی یا مرگ و میر مربوط به استفاده از باکلوفن در بیماران GERD را گزارش نکرده است. علاوه بر این ، تفاوت معنی داری در کل عوارض جانبی بین باکلوفن و پلاسبو وجود نداشت. همه عوارض جانبی گزارش شده باکلوفن از نظر شدت خفیف تا متوسط بود و دارو به خوبی تحمل می شد. این مطالعه همچنین ارزش باکلوفن را در درمان بیماران مبتلا به GERD ، که در مکانیسم درمانی PPI دو بار در روز شکست می خورند ، نشان می دهد. سه بار در روز باکلوفن را می توان در بیماران GERD که با PPI دو بار در روز کنترل نمی شوند ، در نظر گرفت.[10]

از آنجا که رفلاکس حساسیتی و رفلاکس عملکردی (reflux hypersensitivity , functional heartburn) تا حد زیادی علل اصلی سوزش سر دل مقاوم هستند ، تشخیص و درمان این اختلالات باید در سریعا مورد توجه قرار گیرد. این بیماران معمولاً با تعدیل کننده های عصبی که شامل ، داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای ، مهارکننده های بازجذب انتخابی سروتونین ، مهارکننده های بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین و ترازودون هستند ، مدیریت می شوند.

درمان رفلاکس مقاوم بر اساس ارزیابی زمانبندی مناسب مصرف PPI و رعایت آن، افزودن H2RA در زمان خواب، توجه به کاهش TLESR با داروهایی مانند باکلوفن ، متمرکز است. [11]  

سایر گزینه های غیر دارویی مانند درمان آندوسکوپی یا جراحی ضد رفلاکس باید در نظر گرفته شود. در functional heartburn یا reflux hypersensitivity، تعدیل کننده های عصبی سنگ بنای درمان هستند.

 

۳. درمان جراحی GERD 

در حال حاضر چندین روش جراحی برای درمان GERD در دسترس است. با این حال ، یک مطالعه اخیر کاهش استفاده از درمان جراحی را در ایالات متحده بین سالهای 2004 تا 2013 نشان داد. به طور کلی، استفاده از جراحی ضد رفلاکس از 2004 تا 2009 افزایش یافته است، اما از آن زمان تا کنون با روند قابل توجهی کاهش یافته است (p=0.044).

بیمارانی که کاندید جراحی ضد رفلاکس هستند باید قبل از عمل در صورت داشتن آندوسکوپی طبیعی و عدم سابقه آزمایش قبلی pH ، تحت آزمایش pH قرار گیرند. علاوه بر این ، همه بیماران قبل از عمل باید مانومتری مری را با وضوح بالا انجام دهند تا آشالازی یا سایر اختلالات حرکتی مری ، مانند شلی اسفنکتر ، رد شود. به نظر می رسد بیماران مبتلا به رفلاکس که به طور کامل با PPI کنترل می شود بهترین نتیجه جراحی را دارند. علائم غیر معمول یا خارج مری GERD پاسخ کمتری به درمان جراحی نشان می دهند.

داوطلبان برای عمل جراحی شامل افرادی هستند که علاقه ای ندارند و نمی توانند از درمان منظم و طولانی مدت پیروی کنند؛ علاوه بر این، افرادی که هنوز pH غیرطبیعی دارند و حداکثر دوز PPI را مصرف می کنند، علائم نارسایی قلبی، فتق هیاتال بزرگ (> 5 سانتی متر) و احتمالاً کسانی که دارای علائم مرتبط با رفلاکس غیر اسیدی هستند. (جدول 5)

 

نامزدهای درمان جراحی

در حال حاضر جراحی لاپاراسکوپی رایج ترین تکنیکی است که در بیماران GERD انجام می شود. داده های فعلی از سطح 1a  برای استفاده از روش لاپاراسکوپی خلفی بعنوان درمان جراحی انتخابی برای GERD  حمایت میکند. شیوع سوزش سر دل ، استفاده از PPI و میزان عود مجدد بعد از روش لاپاراسکوپی قدامی بیشتر از خلفی است.

مطالعات مقایسه ای بین جراحی و درمان دارویی نتایج متفاوتی را در بیماران مبتلا به GERD نشان داد. یک متاآنالیز بزرگ که شامل هفت کارآزمایی بود ، نشان داد که درمان جراحی GERD نسبت به درمان دارویی با توجه به نتایج مربوط به علائم بیمار در کوتاه مدت و میان مدت مؤثرتر است.

 

روش های نوین جراحی

سیستم مدیریت ریفلاکس LinxTM که اخیراً به مجموعه جراحی GERD اضافه شده است. این دستگاه شامل مجموعه ای از مهره های تیتانیوم با هسته مغناطیسی است که با سیم های تیتانیوم متصل شده و حلقه ای را تشکیل می دهد. این حلقه با لاپاراسکوپی در انتهای پایینی مری قرار می گیرد و به تقویت اسفنکتر تحتانی مری و در نتیجه جلوگیری از رفلاکس معده کمک می کند. تجربه اولیه دستگاه LinxTM در یک گروه کوچک از بیماران (100 نفر) نرمال شدن وضعیت قرار گرفتن در معرض اسید معده یا کاهش در مواجهه با اسید را در 1 سال در 64 درصد از بیماران نشان داده است (95٪ CI ، 54 تا 73). کاهش در استفاده از PPI و بهبود کلی کیفیت زندگی در بیش از 90 از بیماران گزارش شده است. شایع ترین عارضه جانبی، دیسفاژی در 68 درصد از بیماران بود. [12]

 

درمانهای اندولومینال

طی 20 سال گذشته ، محققان بر توسعه درمان های اندولومینال برای مدیریت GERD متمرکز شده اند. 

تکنیک های آندوسکوپی با هدف دستیابی به میزان اثربخشی کمتر نسبت به عمل جراحی، کمتر تهاجمی و ایمن تر هستند. علاوه بر این ، وابستگی به PPI یا سایر داروهای خوراکی مورد استفاده برای GERD کاهش می یابد. درمان های اصلی اندولومینال به طور گسترده به چهار نوع مختلف طبقه بندی شده اند. (1) تثبیت ، (2) تخلیه ، (3) تزریق و (4) برش مخاط و بخیه زدن. امروزه تنها دو تکنیک endoluminal  در بازار موجود است ، Stretta  و EsophyX® .

 

دستورالعمل های آینده

توسعه داروها در عرصه GERD به دلیل این احساس کلی که هیچ داروی دیگری نمی تواند از PPI فراتر رود ، به طور قابل توجهی کاهش یافته است. 

در عین حال ، هنوز بسیاری از  نیازهای برآورده نشده در GERD وجود دارد که فرصتی منحصر به فرد برای توسعه داروها ایجاد می کند. علاوه بر این ، تعداد فزاینده گزارشات در مورد عوارض جانبی مختلف درمان PPI طولانی مدت ، بیماران را به دنبال گزینه های درمانی جایگزین سوق می دهد. در نتیجه ، درمان endoluminal برای GERD و روش های جراحی ضد رفلاکس ممکن است باعث افزایش علاقه بیماران شود ، که ممکن است منجر به توسعه بیشتر مداخلات غیر پزشکی جدید و کم تهاجم شود.

 

نتیجه گیری

GERD  یک اختلال بسیار شایع است و می تواند در تعداد زیادی از بیماران با ترکیب شیوه زندگی و درمان دارویی مناسب به طور مؤثر مدیریت شود. 

مدیریت GERD مقاوم به درمان ، که در 40 درصد از بیماران دریافت کننده PPI یک بار در روز دیده می شود ، می تواند چالش برانگیز باشد. بهترین روش اولیه بهینه سازی درمان PPI است. سابقه دقیق و استفاده از ابزارهای تحقیقاتی می تواند به شناسایی عوامل مؤثر در شکست PPI کمک کند. در بیماران با رفلاکس مقاوم، ممکن است از داروهایی مانند مسدود کننده های  H2 ، پروکینتیک و باکلوفن استفاده شود. در افرادی که دارای سوزش سر دل یا حساسیت ریفلاکس هستند، تعدیل کننده های عصبی بخشی جدایی ناپذیر از هر رویکرد درمانی است.

استفاده از روش های جراحی برای GERD هنوز هم انجام می شود ، اما میزان استفاده از آن در سال های اخیر به میزان قابل توجهی کاهش یافته است. درمان های Endoluminal یک کنترل علائم موثر در زیرمجموعه ای از بیماران ارائه می دهد و به عنوان جایگزین مناسبی برای درمان های پزشکی یا جراحی عمل می کند.

 

منابع

1. Fass R. The relationship between gastroesophageal reflux disease and sleep. Curr Gastroenterol Rep. 2009;11:202–208. doi: 10.1007/s11894-009-0032-4. 

2. Fujiwara Y, Arakawa T, Fass R. Gastroesophageal reflux disease and sleep disturbances. J Gastroenterol. 2012;47:760–769. doi: 10.1007/s00535-012-0601-4.

3. Khan M, Santana J, Donnellan C, Preston C, Moayyedi P. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD003244. 

4. Caro JJ, Salas M, Ward A. Healing and relapse rates in gastroesophageal reflux disease treated with the newer proton-pump inhibitors lansoprazole, rabeprazole, and pantoprazole compared with omeprazole, ranitidine, and placebo: evidence from randomized clinical trials. Clin Ther. 2001;23:998–1017. doi: 10.1016/S0149-2918(01)80087-4.

5. Gunaratnam NT, Jessup TP, Inadomi J, Lascewski DP. Sub-optimal proton pump inhibitor dosing is prevalent in patients with poorly controlled gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1473–1477. doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.02911.x.

6. Fass R, Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors. Gut. 2009;58:295–309. doi: 10.1136/gut.2007.145581.

7. Hershcovici T, Fass R. Nonerosive reflux disease (NERD): an update. J Neurogastroenterol Motil. 2010;16:8–21. doi: 10.5056/jnm.2010.16.1.8.

8. Grossi L, Spezzaferro M, Sacco LF, Marzio L. Effect of baclofen on oesophageal motility and transient lower oesophageal sphincter relaxations in GORD patients: a 48-h manometric study. Neurogastroenterol Motil. 2008;20:760–766. doi: 10.1111/j.1365-2982.2008.01115.x. 

9. Koek GH, Sifrim D, Lerut T, Janssens J, Tack J. Effect of the GABA(B) agonist baclofen in patients with symptoms and duodeno-gastro-oesophageal reflux refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2003;52:1397–1402. doi: 10.1136/gut.52.10.1397.

10. Li S, Shi S, Chen F, Lin J. The effects of baclofen for the treatment of gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:307805. doi: 10.1155/2014/307805. 

11. Hershcovici T, Fass R. Management of gastroesophageal reflux disease that does not respond well to proton pump inhibitors. Curr Opin Gastroenterol. 2010;26:367–378. doi: 10.1097/MOG.0b013e32833ae2be. 

12. Ganz RA, Peters JH, Horgan S, et al. Esophageal sphincter device for gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. 2013;368:719–727. doi: 10.1056/NEJMoa1205544.

مطالب این مقاله توسط سید مصطفی زمانی و عرفان باروتچی، دانشجویان پزشکی، گردآوری و صحت علمی آن بررسی شده است.