روش های درمان افسردگی

افسردگی یکی از شایع ترین مشکلات بهداشت روان است که در مراقبت های اولیه با آن روبرو شده و یکی از علل اصلی ناتوانی در سراسر جهان است. در بسیاری از موارد، افسردگی یک بیماری مزمن با عود بالا است و به همین دلیل، بهتر است مانند یک بیماری مزمن مدیریت شود.

داروهای ضد افسردگی و روان درمانی می توانند به بسیاری از افراد مبتلا به افسردگی کمک کنند، اما میلیون ها بیمار از مراقبت های اولیه درمان مؤثری دریافت نمی کنند. مدیریت موثر افسردگی در مراقبت های اولیه نیازمند یک رویکرد سیستماتیک و مبتنی بر جمع است که مستلزم یافتن و تشخیص سیستماتیک موارد، مشارکت و آموزش بیمار، استفاده از داروها و/یا روان درمانی و پیگیری دقیق بیماران است. برنامه هایی که در آن کارکنان سلامت و متخصصان اعصاب و روان با استفاده از اصول مراقبت و درمان مرحله ای به طور مؤثر همکاری می کنند، می توانند سلامت و عملکرد بیماران را به میزان قابل توجهی بهبود بخشیده و هزینه های کلی مراقبت های بهداشتی را کاهش دهند.

 

معرفی

افسردگی یکی از شایع ترین و ناتوان کننده ترین مشکلات سلامت مزمن است که در مراقبت های اولیه با آن مواجه می شویم.

در این مقاله، فرصت ها و راهکارهای بهبود مراقبت از افسردگی در مراقبت های اولیه مورد بررسی قرار می گیرد و درمان های مشارکتی، رویکردی مبتنی بر شواهد برای مدیریت افسردگی معرفی می شود. نتیجه هایی از اجرای برنامه های مراقبت مشارکتی مبتنی بر شواهد در محیط های مختلف خلاصه می شود تا تغییرات نسبتاً ساده ای را ارائه دهد که می تواند نتایج بیمار را در شیوه درمان اولیه بهبود بخشد.

 

اپیدمیولوژی بالینی افسردگی

مشکلات بهداشتی رفتاری مانند افسردگی، اضطراب، الکل یا سوء مصرف مواد از شایع ترین و ناتوان کننده ترین شرایط بهداشتی در سراسر جهان هستند. بسته به شرایط بالینی، بین ۵ تا ۲۰ درصد از بیماران، بزرگسال و ۱۰٪ شامل نوجوانان (۱۲-۱۴ سال) که در مراقبت های اولیه دیده می شوند علائم افسردگی بالینی قابل توجهی دارند.

افسردگی یکی از شایع ترین شرایطی است که در مراقبت های اولیه درمان می شود و تقریباً ۱۰ درصد از کل مراجعه به مطب ها مربوط به افسردگی است. برای بسیاری از بیماران، افسردگی یک بیماری مزمن یا عودکننده است. به عنوان مثال، تا ۴۰ درصد از افراد مسن افسرده معیارهای افسردگی مزمن را دارند؛ و بیماران افسرده با بیماری های مزمن پزشکی در معرض خطر بیشتری برای دوره مزمن افسردگی هستند.

نظرسنجی های ملی ثابت کرده است که بیشتر آمریکایی ها مراقبت های بهداشت روانی را از ارائه دهندگان مراقبت های اولیه دریافت می کنند تا متخصصان بهداشت روان. یک نظرسنجی ملی اخیر به این نتیجه رسید که دو سوم ارائه دهندگان خدمات اولیه گزارش داده اند که نمی توانند خدمات بهداشت روانی موثر را برای بیماران خود ارائه کنند. موانع دسترسی به مراقبت های بهداشت روانی شامل کمبود ارائه دهندگان خدمات بهداشت روانی و عدم پوشش بیمه ای بود.

 

غربالگری یا تشخیص افسردگی

افسردگی در مراقبت های اولیه کمتر تشخیص داده می شود و تحت درمان قرار نمی گیرد. افراد مسن، مردان، بیماران مبتلا به بیماری های همراه و بیماران از گروه های اقلیت قومی در معرض خطر بالایی قرار دارند که تحت درمان با افسردگی قرار نگرفته و یا به طور موثر درمان نشوند. بیماران بالغ خود را از نظر افسردگی در شرایط بالینی که دارای سیستم هایی برای اطمینان از درمان موثر و پیگیری هستند، بطور معمول غربالگری می کنند.

ابزارهای غربالگری مختصری برای افسردگی در دسترس است. یک نمونه ساده آن:

الف) آیا شما اغلب احساس ناراحتی یا افسردگی می کنید؟ که بیمار باید به آن "بله" یا "نه" پاسخ دهد، در نمونه ای از بیماران مبتلا به بیماری در جامعه آزمایش شد و دارای حساسیت ۶۹-۵۶٪ بود، پرسشنامه سلامت بیمار (که در ارتباط با آن توضیح دادیم)(PHQ-2) شامل دو سوال در مورد خلق افسرده است:

ب) در طول ماه گذشته غالباً علاقه کمتر به انجام کارها برای شما مشکلی ایجاد نکرده است؟ 

پاسخ مثبت به این پرسشنامه ها باید به ارائه دهنده مراقبت های اولیه هشدار دهد تا بیمار را بیشتر از نظر افسردگی ارزیابی کند. همه بیماران افسرده به این پرسش نامه ها پاسخ مثبت نمی دهند. برای رسیدگی به "منفی های کاذب" احتمالی، پزشکان ممکن است بخواهند در مورد علائم افسردگی برای بیمارانی که افسرده به نظر می رسند، یا در مراقبت مشکل دارند، یا اختلالات عملکردی آنها با بیماریهای طبی عادی سازگار نیست، سوالات بیشتری بپرسند.

 

درمان افسردگی

بیش از ۲۵ دارو توسط FDA برای درمان افسردگی اساسی تأیید شده است و شواهد قوی و فزاینده ای در مورد اثربخشی روان درمانی ها وجود دارد که می تواند در مراقبت های اولیه یا مراقبت های بهداشت روان تخصصی ارائه شود.

تعدادی از دستورالعمل ها برای هدایت مدیریت موثر افسردگی در مراقبت های اولیه و در تنظیمات تخصصی سلامت روان تدوین شده است که این دستورالعمل ها به طور خلاصه مبنای شواهد برای گزینه های درمانی دارویی و غیر دارویی را خلاصه می کنند. اگر درمان های غیر دارویی در دسترس است، PCP (primary care providers) ها باید از بیمارانی که درمان افسردگی را شروع می کنند در مورد ترجیحات دارو یا روان درمانی سوال کنند، زیرا نشان داده شده است که توانایی برآوردن ترجیحات درمانی بیمار با احتمال ورود به درمان افسردگی و نتایج بهتر درمان مرتبط است.

پیامدهای بالینی بیماران باید با مقیاس های طبقه بندی شده افسردگی، مانند پرسشنامه سلامت بهداشتی ۹ ماده ای (PHQ-9) پیگیری شود. درمان ها باید به طور سیستماتیک برای بیمارانی تنظیم شود که با درمان های اولیه با استفاده از درمان های دارویی مبتنی بر شواهد و/یا روان درمانی ها بهبود نیافته اند. نمودار موجود در شکل 1 یک راهنمای جامع برای درمان افسردگی اساسی در مراقبت های اولیه است که توسط موسسه بهبود سیستم های بالینی (ICSI) تهیه شده است.

 

مدیریت موثر افسردگی در مراقبت های اولیه نیازمند چندین مرحله است:

• تشخیص و آموزش بیمار و مشارکت در درمان 
• شروع دارو درمانی یا روان درمانی
• پیگیری دقیق با تمرکز بر پایبندی به درمان 
• اثربخشی درمان 
• عوارض جانبی درمان
   

پیگیری مداوم بسیار مهم است زیرا پایبندی به درمان یک مشکل عمده در بیماران است. پاسخ به درمان های افسردگی در بین افراد متفاوت است و داده های آزمایشات درمانی بزرگ در مراقبت های اولیه و مراقبت های ویژه نشان می دهد که درمان های اولیه در ۳۰ تا ۵۰ درصد از بیماران بدون توجه به انتخاب دارو درمانی یا روان درمانی است.

اطلاعات کمی برای راهنمایی انتخاب اولیه درمان ها به جز سابقه درمان در بیماران و اعضای خانواده وجود دارد. پزشکان باید از دستورالعمل های موجود پیروی کنند و هنگام انتخاب درمان های اولیه، ترجیحات درمانی بیمار را در نظر بگیرند. شاید مهمتر از همه، آنها باید برای تنظیم و تشدید درمان ۵۰ تا ۷۰ درصد از بیمارانی که با درمان اولیه بهبود نمی یابند، آماده باشند. بیمارانی که در آزمایش اولیه داروی ضد افسردگی شکست خورده بودند، با تنظیم متوالی دوز در درمان بهبود یافتند.

برای روان پریشی (بیمارانی که در معرض خطر بالای خودزنی هستند) باید برای مشاوره روانپزشکی یا ارجاع به مراقبت های بهداشت روان تخصصی و برای درمان های اضافی مانند درمان بستری و درمان با شوک الکتریکی در نظر گرفته شوند.

 

راهکارهایی برای بهبود مدیریت افسردگی

تلاش ها برای بهبود مدیریت افسردگی و سایر اختلالات روانی شایع در مراقبت های اولیه بر غربالگری، آموزش، تدوین دستورالعمل های درمانی و ارجاع به مراقبت های تخصصی سلامت روان متمرکز شده است. این تلاش ها اگرچه به خوبی انجام شد، اما در کاهش بار قابل توجه افسردگی و سایر اختلالات روانی شایع در مراقبتهای اولیه موثر نبوده است. در کلینیک های مراقبت وجود یک متخصص بهداشت روانی مانند روانشناس ، مددکار اجتماعی بالینی یا روانپزشک در دسترس برای مشاهده بیماران در مراقبت های اولیه می تواند دسترسی به خدمات بهداشت روانی را بهبود بخشد.

 

نتیجه گیری

افسردگی را می توان با استفاده از یک رویکرد مشارکتی مبتنی بر شواهد و تجربه به طور موثر در محیط های مراقبت های اولیه درمان کرد که در آن ارائه دهندگان مراقبت های اولیه به طور سیستماتیک توسط مراقبین سلامت روان در مراقبت از تعداد زیادی از بیماران پشتیبانی می شوند.

اجزای اصلی برنامه های مراقبت مشارکتی موثر شامل تمرکز بر جمعیت بیماران مبتلا به افسردگی، مراقبت های مبتنی بر اندازه گیری، درمان به منظور هدف و مراقبت های مرحله ای است که در صورت عدم بهبود بیماران مطابق انتظار، درمان ها به طور سیستماتیک تنظیم و افزایش می یابد. چنین رویکردی می تواند رضایتمندی و نتایج سلامت بیماران را به طرز چشمگیری افزایش دهد. این اصول مراقبت مشارکتی با مفهوم خانه های پزشکی بیمار محور و مراقبت های حساب شده بسیار سازگار است و می تواند به طور موثر به منظور اثرگذاری شیوه های مراقبت های اولیه برای اصلاح مراقبت های بهداشتی و تغییرات آینده در ارائه و تأمین مالی مراقبت های بهداشتی کمک کننده باشد.

 

منابع

مطالب این مقاله توسط سید مصطفی زمانی و عرفان باروتچی، دانشجویان پزشکی، گردآوری و صحت علمی آن بررسی شده است.

1. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):851–858. [PubMed] [Google Scholar]
2. Regier DA, Goldberg ID, Taube CA. The de facto US mental health services system: a public health perspective. Arch Gen Psychiatry. 1978 Jun;35(6):685–693. [PubMed] [Google Scholar]
3. Barrett JE, Barrett JA, Oxman TE, Gerber PD. The Prevalence of Psychiatric Disorders in a Primary Care Practice. Arch Gen Psychiatry. 1988 1988 Dec 1;45(12):1100–1106. [PubMed] [Google Scholar]
4. Ansseau M, Dierick M, Buntinkx F, et al. High prevalence of mental disorders in primary care. Journal of Affective Disorders. 2004;78(1):49–55. [PubMed] [Google Scholar]
5. Leon AC, Olfson M, Broadhead WE, et al. Prevalence of Mental Disorders in Primary Care: Implications for Screening. Arch Fam Med. 1995 Oct 1;4(10):857–861. 1995. [PubMed] [Google Scholar]
6. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Monahan PO, Löwe B. Anxiety Disorders in Primary Care: Prevalence, Impairment, Comorbidity, and Detection. Annals of Internal Medicine. 2007 Mar 6;146(5):317–325. 2007. [PubMed] [Google Scholar]
7. Sherbourne CD, Jackson CA, Meredith LS, Camp P, Wells KB. Prevalence of comorbid anxiety disorders in primary care outpatients. Archives of Family Medicine. 1996;5(1):27–34. discussion 35. [PubMed] [Google Scholar]
8. Brienza RS, Stein MD. Alcohol Use Disorders in Primary Care. Journal of General Internal Medicine. 2002;17(5):387–397. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Regier DA, Narrow WE, Rae DS, Manderscheid RW, Locke BZ, Goodwin FK. The de Facto US Mental and Addictive Disorders Service System: Epidemiologic Catchment Area Prospective 1-Year Prevalence Rates of Disorders and Services. Arch Gen Psychiatry. 1993 1993 Feb 1;50(2):85–94. [PubMed] [Google Scholar]
10. Katon W, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. General hospital psychiatry. 1992;14(4):237–247. [PubMed] [Google Scholar]
11. Zung W, Broadhead W, Roth M. Prevalence of depressive symptoms in primary care. J Fam Pract. 1993;37(4):337–344. [PubMed] [Google Scholar]
12. Schubiner H, Tzelepis A, Wright K, Podany E. The clinical utility of the safe times questionnaire. Journal of Adolescent Health. 1994;15(5):374–382. [PubMed] [Google Scholar]
13. Winter LB, Steer RA, Jones-Hicks L, Beck AT. Screening for major depression disorders in adolescent medical outpatients with the Beck Depression Inventory for Primary Care. Journal of Adolescent Health. 1999;24(6):389–394. [PubMed] [Google Scholar]
14. Johnson JG, Harris ES, Spitzer RL, Williams JBW. The patient health questionnaire for adolescents: Validation of an instrument for the assessment of mental disorders among adolescent primary care patients. Journal of Adolescent Health. 2002;30(3):196–204. [PubMed] [Google Scholar]
15. Lyness JM, Caine ED, King DA, Cox C, Yoediono Z. Psychiatric Disorders in Older Primary Care Patients. Journal of General Internal Medicine. 1999;14(4):249–254. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
16. Stafford RS, Ausiello JC, Misra B, Saglam D. National Patterns of Depression Treatment in Primary Care. Primary Care Companion J Clin Psychiatry. 2000;2:211–216. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
17. Harman JS, Veazie PJ, Lyness JM. Primary Care Physician Office Visits for Depression by Older Americans. Journal of General Internal Medicine. 2006;21(9):926–930. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
18. Klein DN, Shankman SA, Rose S. Ten-year prospective follow-up study of the naturalistic course of dysthymic disorder and double depression. Am J Psychiatry. 2006 May;163(5):872–880. [PubMed] [Google Scholar]
19. Alexopoulos G, Chester JG. Outcomes on geriatric depression. Vol. 8. Elsevier; New York, NY: 1992. [Google Scholar]
20. Iosifescu DV, Nierenberg AA, Alpert JE, et al. Comorbid Medical Illness and Relapse of Major Depressive Disorder in the Continuation Phase of Treatment. Psychosomatics. 2004 Oct 1;45(5):419–425. 2004. [PubMed] [Google Scholar]
21. Regier DA, Narrow WE, Rae DS, Manderscheid RW, Locke BZ, Goodwin FK. The de facto US mental and addictive disorders service system. Epidemiologic catchment area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services. Archives of General Psychiatry. 1993 Feb;50(2):85–94. [PubMed] [Google Scholar]
22. Wang PS, Demler O, Olfson M, Pincus HA, Wells KB, Kessler RC. Changing Profiles of Service Sectors Used for Mental Health Care in the United States. American Journal of Psychiatry. 2006 Jul 1;163(7):1187–1198. 2006. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]