نمونه های تفسیر نوار قلب ECG یا EKG

برای هر سوال یک سناریوی بالینی کوتاه و به دنبال آن نوار قلب ۱۲ لید قرار داده شده است. مطابق الگوریتم مقاله تفسیر نوار قلب (ECG or EKG) سعی بر تفسیر و گذاشتن تشخیص متناسب با نوار قلب کنید و سپس پاسخ سوالات را با پاسخ خود مقایسه کنید.

 

سوال نوارقلب شماره ۱

آقای ۳۵ ساله با تپش قلب مراجعه کرده است او سابقه مصرف الکل زیاد اخیر را نیز ذکر می کند. با توجه به نوار قلب ذیل یافته ها و تشخیص مناسب را بگذارید. 

 

پاسخ

تظاهرات

100 – 150	Rate
Irregularly irregular	Rhythm
Normal	Axis
No p-wave seen. Fibrillating base line	PR/P-wave
Narrow	QRS
Normal	ST/T-wave
Normal	QTc/other

 

تشخیص

نوار قلب فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation - AF) با پاسخ سریع بطنی را نشان می‌دهد. با توجه به سابقه او نیز تشخیص سندرم holiday heart می تواند مناسب باشد.

 

سوال نوارقلب شماره ۲

آقای ۴۵ ساله با شکایت تپش قلب و تنگی نفس مراجعه کرده است با توجه به نوار قلب ذیل یافته ها و تشخیص مناسب را بگذارید.

 

پاسخ

تظاهرات

150	Rate
Regular	Rhythm
Normal	Axis
No p-waves. Seesaw baseline	PR/P-wave
Narrow	QRS
Normal	QTc/other

 

تشخیص

نوار قلب فلاتر دهلیزی (atrial flutter) را نشان می دهد. دهلیز ۳۰۰ بار در دقیقه منقبض می شود و منجر یه نمای دندانه دندانه می ‌شود. ضربان ها به صورت بلوک 2:1، 3:1 یا 4:1 منتقل می شوند لذا بطن ها به همان نسبت ۱۵۰، ۱۰۰ و ۷۵ ضربان خواهند داشت.

 

سوال نوارقلب شماره ۳

آقای ۷۵ ساله با سابقه COPD به علت تب و افزایش خلط مراجعه کرده. نوار قلب زیر به بخش اورژانس گرفته شده است. چه جیزی را نشان می دهد؟

 

پاسخ

تظاهرات

100 – 150	Rate
Irregularly irregular	Rhythm
Normal	Axis
Polymorphic p-waves (see arrows)	PR/P-wave
Narrow	QRS
Normal	ST/T-wave
Normal	QTc/other

 

تشخیص

تاکی کاردی دهلیزی پلی مورفیک (polymorphic atrial tachycardia). این شرایط در بیماری تنفسی ظاهر می شود و نشانگر کانون نابجای تحریک دهلیز است. لذا شکل موج های P متغیر است ولی از آنجایی که همه موج های P از طریق باندل هیس به بطن ها منتقل می شوند شکل موج های QRS یکسان خواهد بود.

 

 

سوال نوارقلب شماره ۴

آقای ۶۵ ساله که به تحریک پاسخی نمی دهد، نبض ندارد و تنفس نیز ندارد (تلاش تنفسی ندارد) و به طور تعجب انگیزی نوار قلب او گرفته شده است. چه کار باید بکنیم؟

پاسخ

در این کیس ما با سایر اطلاعات مهم شرح حال کنار نوار قلب پیش می رویم:

نوار بدون فعالیت الکتریکی است(pulseless electrical activity  یا PEA). این کیس مثال اغراق آمیزی است که نشان می دهد باید به بیمار در کنار نوار قلب توجه کنیم!

مهم ترین نکته آن است که متوجه ایست قلبی شده و اقدامات حمایتی را به سرعت انجام دهیم، با این حال نوار قلب به شما کمک می کند که پاتولوژی زمینه را متوجه شوید. در این مورد موج های QRS با ولتاژ کم هم وجود دارند که می تواند نشان از اجسام ساختمانی بزرگ یا پاتولوژی خاصی که منجر به اخلال در سیگنال بین قلب و الکترود شده است باشد که می تواند مایع پریکاردی یا پنوموتوراکس باشد. تامپوناد و پنوموتوراکس هر دو می توانند از علل برگشت پذیر PEA باشند. 
 

 

سوال نوارقلب شماره ۵

آقای ۳۱ ساله با حال خوب و اندام متناسب (Fit) جهت اطمینان از سلامتی خود مراجعه کرده و نوار قلب ذیل گرفته شده است. یافته ها و تشخیص خود را بیان کنید.

پاسخ

تظاهرات

85	Rate
Regular	Rhythm
Normal	Axis
Normal	PR/P-wave
Narrow	QRS
Normal	ST/T-wave
Normal	QTc/other

 

تشخیص

این نوار قلب نرمال است. نوار قلب های نرمال متنوع اند لذا خوب است که نوار قلب های متعدد را مشاهده و بررسی کنید تا با آنها آشنا شوید. بسیار مهم است که بدانید که یک بیمار با حال بسیار بد ممکن است نوار قلب نرمال داشته باشد لذا همیشه تمام اطلاعات در دسترس را استفاده کنید و به نوار قلب تنها اتکا نکنید.

 

سوال نوار قلب شماره ۶

آقای ۶۵ ساله با سابقه بیماری قلبی ایسکمی، به تحریک های محیطی پاسخ نمی دهد، نبض ندارد، تنفس ندارد با توجه به نوار قلب زیر چه تشخیصی می گذارید و چه کار می کنید؟

پاسخ

تظاهرات

150	Rate
Regular	Rhythm
Left axis deviation	Axis
Not visible	PR/P-wave
Wide	QRS
Unable to assess	ST/T-wave
Unable to assess	QTc/other

 

تشخیص

این نوار تاکی کاردی بطنی است (ventricular tachycardia - VT) و در این مورد بیمار ایست قلبی کرده و نبض ندارد لذا باید اقدامات حمایتی از جمله ماساژ قلبی برایش انجام شود. ریتم قابل شوک گذاری است و باید با DC cardioversion و ادرنالین درمان شود.

اگر بیمار هشیار می بود اقدامات حمایتی اورژانسی (ALS) ضروری نبود و مدیریت بیمار براساس علائم انجام می شد. اگر علایم حاد داشت DC cardioversion اورژانسی نیاز است. اگر علائم ناتوانی قلب مثل تنگی نفس، درد قفسه سینه، شوک، گیجی، غش کردن وجود نداشت می توانستیم در مرحله ابتدایی با دارو درمان کنیم.

 

سوال نوار قلب شماره ۷

خانم ۴۰ ساله ای از مراسم ختم همسرش به علت احساس ناراحتی در قفسه سینه(fluttering) به اورژانس مراجعه کرده است. او بسیار مضطرب است و نوار قلب ذیل برای او انجام شده است. تشخیص چیست؟

پاسخ

تظاهرات

160	Rate
Regular	Rhythm
Normal	Axis
Not visible	PR/P-wave
Narrow	QRS
Slight lateral ST depression	ST/T-wave
Normal	QTc/other

 

تشخیص

با توجه به شرح حال تاکی کاردی سینوسی ثانویه به اضطراب محتمل است. با این حال ریتم سینوسی به ندرت به بالای 120 ضربان در دقیقه می رسد و در این مورد موج P دیده نمی شود. این مورد تاکی کاردی فوق بطنی جانکشنال است (junctional supraventricular tachycardia  – SVT). یک تاکی کاردی با منشا گره AV و کمپلکس های باریک. درمان شامل مانورهای واگ و به دنبال آن آدنوزین است.

فلاتر دهلیزی تشخیص افقتراقی منطقی است چراکه نرخ ضربان نزدیک 150 و منظم است. با این حال در Baseline تغییری دیده نمی شود و نمای دندانه دندانه نیز وجود ندارد لذا به نسبت SVT کمتر محتمل است.

 

سوال نوار قلب شماره ۸

آقای ۵۸ ساله که درد قفسه سینه به اورژانس مراجعه کرده است هنگام گرفتن نوار قلب هوشیاری اش را از دست می دهد. نبض ندارد و تنفس عمیق و گاه و بی گاه دارد. چه اتفاقی پیش آمده است؟

پاسخ

تظاهرات

Initially 100, then 300	Rate
Initially regular, then irregular	Rhythm
Initially present, then unable to visualise	PR/P-wave
Initially narrow, then wide	QRS
Initially massive ST elevation in II III and aVF with reciprocal depression in I and aVL. Then unable to visualise	ST/T-wave
Unable to assess	QTc/other

 

تشخیص

این ECG نشان دهنده STEMI تحتانی است که بدتر شده و به فیبریلاسیون بطنی (VF) پیش می رود. تنفس نیز مختل است و باید احیای قلبی و ریوی (CPR) بلافاصله آغاز شود.

 

سوال نوار قلب شماره ۹

خانم ۷۲ ساله غش کرده و نوار قلب او مطابق ذیل است. یافته های خود را بیان کنید چه روندی را طی می کنید؟

پاسخ

تظاهرات

50	Rate
Regular	Rhythm
Normal	Axis
Normal	PR/P-wave
Narrow	QRS
Normal	ST/T-wave
Normal	QTc/other

 

تشخیص

برادی کاردی سینوسی را نشان می دهد. در فرد لاغر و با تناسب اندام شاید این مقدار ضربان قلب عادی باشد اما افراد با سن بالاتر که با تظاهرات سنکوپ هستند نیاز به بررسی بیشتری دارند. بررسی داروهای مصرفی، آزمایش خون از جمله تست های عملکردی تیروئید، تکرار نوار قلب، گرافی قفسه سینه، اکو و نوار 24 ساعته می توانند بررسی های اولیه مناسبی باشند.

 

نمونه نوارقلب شماره ۱۰

آقای ۶۰ ساله با درد تیز در مرکز قفسه سینه که به شانه چپ تیر می کشد مراجعه کرده. نوار قلب ابتدایی او مطابق ذیل است. یافته های خود را تبیین کنید و تشخیص مناسب بگذارید.

پاسخ

تظاهرات

90	Rate
Regular	Rhythm
Normal	Axis
Normal	PR/P-wave
Narrow	QRS
Grossly elevated in V2, V3, V4, V5 and V6. Reciprocal depression in II, III and aVF	ST/T-wave
Normal	QTc/other

 

تشخیص

بیمار در لیدهای قدامی و خارجی ST-ELEVATION  دارد. لذا دچار STEMI (سکته قدامی خارجی همراه ST ELEVATION) شده است. این ST ELEVATION شدید نیاز به مداخله فوری دارد.

چه کاری انجام می دهید؟

بیمار باید برای STEMI به طور فوری ارزیابی و درمان شود، به طور ایده آل با آنژیوپلاستی اولیه یا PCI (primary coronary intervention). اقدامات فوری دیگر شامل آسپرین، کلوپیدوگرل، هپارین، نیتریت ها، مورفین و اکسیژن تحت کنترل است.

 

نمونه نوارقلب شماره ۱۱

بیمار ۵۵ ساله با دیالیز کلیه به اورژانس مراجعه کرده و ذکر می کند به علت حال ناخوش و خسته جلسه قبلی دیالیزش را انجام نداده. نوار قلب او مطابق ذیل است. یافته ها و تشخیص خود را بیان کنید.

پاسخ

تظاهرات

100-150	Rate
Irregular	Rhythm
Unable to establish	Axis
Not visible	PR/P-wave
Widened	QRS
Merged with QRS	ST/T-wave
Unable to assess	QTc/other

 

تشخیص

این نوار الگوی سینوسی هایپرکالمی شدید است. و ممکن است به سرعت به سمت فیبریلاسیون بطنی پیشرفت کند. در هایپرکالمی 3 تغییر اصلی وجود دارد.

• در مراحل اولیه ممکن است شما فقط تیز شدن موج های T را ببینید.
• تغییرات موخرتر به صورت کاهش ارتفاع موج P و طولانی شدن فاصله PR به علت کاهش سرعت هدایت در دهلیزها می باشد.
• در این نوار فاز موخر به همراه پهن شدن QRS و ادغام آن با موج T دیده می شود. این الگو در نهایت به سمت موج های سینوسی فوق پیشرفت می کند.

چه کار می کنید؟

این یک اورژانس پزشکی است. درمان با 10 میلی لیتر کلسیم گلوکونات 10 درصد برای حفظ قلب و به دنبال  آن 10 واحد انسولین سریع الاثر همراه 50 میلی لیتر دکستروز 50 درصد برای هدایت پتاسیم به فضای درون سلولی است. در صورتی که دسترسی IV وجود ندارد سالبوتامول استنشاقی اثر مشابهی دارد. 50 میلی لیتر بی کربنات IV نیز می تواند داده شود. در نهایت پتاسیم کل بدن باید کاهش یابد، در این بیمار دیالیز اضطراری یا تصفیه خون اندیکاسیون دارد.

 

 

نمونه نوارقلب شماره ۱۲

خانم ۶۵ ساله با تظاهرات درد قفسه سینه که به فک و بازوی چپ او تیر می کشد مراجعه کرده. احساس مشابه آنژین عادی او را می دهد اما این دفعه با اسپری نیتروگلیسرین بهبود نیافته است. نوار قلب او مطابق ذیل است یافته های خود را بیان کنید و تشخیص مناسب بگذارید.

پاسخ

تظاهرات

60	Rate
Normal	Rhythm
Normal	Axis
Normal	PR/P-wave
Normal	QRS
T wave inverted in II III and aVF , V4 – V5. ST elevation in aVR > 1mm	ST/T-wave
Normal	QTc/other

 

تشخیص

در مشاهده اولیه شبیه inferolateral NSTEMI می باشد. T معکوس در لیدهای متوالی دیده می شود که با اناتومی inferolateral هم خوانی دارد. مهم تر از همه به نظر بیماری ایسکمی قلبی که با نیتروگلیسرین بهبود نمی یابد در حال اتفق است. با این حال به ST elevation  در لید aVR دقت کنید  که بیشتر به نفع بلوکه شدن شاخه چپ اصلی است. لذا این نوار باید با متخصص قلب با دیدگاه PCI اضطراری مشاوره شود.

 

نمونه نوار قلب شماره ۱۳

آقای ۲۵ ساله به علت غش کردن به هنگام فوتبال بازی کردن حاضر شده. سابقه دوره های بی هوش شدن در گذشته را دارد. نوار قلب او مطابق ذیل است. تشخیص مورد نظر چیست؟

پاسخ

تظاهرات

60	Rate
Regular	Rhythm
Normal	Axis
Shortened PR interval	PR/P-wave
Slurred upstroke on QRS	QRS
Normal	ST/T-wave
Normal	QTc/other

 

تشخیص

این عکس  نشانگر فاصله PR کوتاه و QRS صعودی لبه دار است که به اسم موج دلتا نیز شناخته شده است و در به طور تیپیک دریندرم ولف پارکینسون وایت دیده می شود (Wolff-Parkinson White). این تغییرات نشانگر انتقال از یک راه فرعی هستند. سابقه غش در این بیمار نگران کننده است چراکه ممکن است به علت تاکی کاردی های تکرار شونده باشند که می تواند کشنده باشد. ویژگی های دیگری که اینجا دیده نمی شود اما جای دیگر ممکن است دیده شود شامل R  غالب در لید V1 و T معکسدر لیدهای قدام قفسه سینه ای.

مثال بیشتری به جهت نشان موج دلتا در زیر نشان داده شده است:

 

نمونه نوار قلب شماره ۱۵

آقای ۱۸ ساله قرار است به ارتش بپیوندد. حال او خوب و هیکل مناسب دارد. برای ارزیابی سلامتی او نوار قلب ذیل گرفته شده است. آیا نرمال است؟

پاسخ

تظاهرات

60	Rate
Regular	Rhythm
Normal	Axis
Prolonged PR interval	PR/P-wave
Wide in the inferior lateral leads	QRS
Abnormal in V1, V2 and V3 with unusually-shaped ‘coved’ ST elevation	ST/T-wave
Normal	QTc/other

 

تشخیص

مطمئناً نرمال نیست! این نوار قلب شاخص سندرم بروگادا نوع 1(Type 1 Brugada Syndrome) است. در لیدهای V1 تا V3 بیش از 2 میلی متر ST elevation وجود دارد، موج های T  معکوس(Inverted T) و بخش ST به شکل برآمده(coved) دیده می شود.

این بیماری احتمال بالای مرگ ناگهانی از فیبریلاسیون بطنی (VF) دارد. درمان آن با ICD (implantable cardioverter-defibillator) است.

 

نمونه نوار قلب شماره ۱۶

فرد سیگاری ۵۸ ساله ای با درد تیز ناحیه اپی گاستر مراجعه کرده. ظاهر عرق کرده و ناخوش دارد. یکی از پرستاران نوار قلب او را به شما نشان می دهد. تشخیص چیست؟

پاسخ

تظاهرات

45	Rate
Regular	Rhythm
Normal	Axis
Narrow	QRS
Dramatic ST depression in V1 – V3	ST/T-wave

 

تشخیص

این نوار مربوط به ACUTE POSTERIOR MI می باشد. آنچه در لید های قدامی می بینیم معادل ST elevation سر و ته می باشد.( ‘upside down’ ST elevation). فرض کنید نوار قلب را از پشت برگه آن می خوانید یا رو به روی آینه نگاه می کنید. شما  ST elevation و موج  T معکوس خواهید دید و این نشانگر اتفاقات خلفی قلب است. نکته دیگر برادی کاردی است. چراکه رگ هایی که به ناحیه خلفی خون رسانی می کنند به گره SA ضربان ساز قلب نیز خون رسانی می کنند.

 

منابع

https://www.oxfordmedicaleducation.com/ecg