نقرس و درمان آن

 

معرفی نقرس

نقرس با التهاب مفصلی دردناک مشخص می شود، بیشتر در اولین مفصل متاتارسوفالانژیال (مفصل اول انگشت شصت) بروز پیدا میکند و ناشی از رسوب بلورهای مونوسدیم اورات در یک فضای مفصلی است.

نقرس با استفاده از معیارهای بالینی کالج روماتولوژی آمریکا ( American College of Rheumatology ) تشخیص داده می شود. تشخیص با شناسایی بلورهای مونوسدیم اورات در مایع مفصلی مفصل آسیب دیده تأیید شود.

نقرس حاد ممکن است با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، کورتیکواستروئیدها یا کلشی سین درمان شود. به منظور کاهش احتمال عود بیماری، بیماران باید مصرف برخی از غذاهای غنی از پورین (به عنوان مثال ، گوشت قرمز ، صدف) را محدود کرده و از نوشیدنی های الکلی (به ویژه آبجو) و نوشیدنی های شیرین شده با شربت ذرت با فروکتوز بالا خودداری کنند. مصرف سبزیجات و محصولات لبنی کم چرب یا بدون چربی باید بیشتر استفاده شود. استفاده از داروهای دیورتیک لوپ و تیازید می تواند سطح اسید اوریک را افزایش دهد، در حالی که استفاده از لوزارتان مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین باعث افزایش دفع اوریک اسید از ادرار می شود. کاهش سطح اسید اوریک برای جلوگیری از بروز بیماری نقرس بسیار کاربردی است.

آلوپورینول و فبوکسوستات، داروهای خط اول برای پیشگیری از نقرس مکرر هستند و کلشی سین و/یا پروبنسید برای بیمارانی است که نمی توانند عوامل خط اول را تحمل کنند یا در آنها عوامل خط اول بی اثر هستند استفاده میشود. بیمارانی که داروهای کاهش دهنده اورات دریافت می کنند باید همزمان با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، کلشیسین یا کورتیکواستروئیدها با دوز پایین تحت درمان قرار گیرند تا از بروز بیماری جلوگیری شود. درمان باید حداقل سه ماه پس از آنکه سطح اسید اوریک در افراد فاقد تیفوس ( tophi ) از هدف مورد نظر پایین آمد و در افرادی که سابقه توفی دارند به مدت شش ماه ادامه یابد.

 

پاتوفزیولوژی و فاکتورهای پر خطر نقرس

جهش های ژنتیکی ممکن است با تولید بیش از حد اسید اوریک یا اغلب دفع نادرست به دلیل نقص در سیستم انتقال دهنده اورات کلیوی همراه باشد.

شیوع نقرس با افزایش سن افزایش می یابد و در افراد بالای ۸۰ سال با بیش از ۱۲ درصد به اوج خود می رسد. هورمونهای جنسی زنانه دفع اسید اوریک را از طریق ادرار افزایش می دهند ، در زنان قبل از یائسگی شیوع نقرس در مقایسه با مردان بسیار کمتر است (۲ در مقابل ۵.۹ درصد). سیاه پوستان در خطر بالاتری دارند.

مصرف نوشیدنی های الکلی (به ویژه آبجو)، گوشت (به ویژه گوشت قرمز)، برخی از غذاهای دریایی (به عنوان مثال، صدف، برخی ماهی های بزرگ آب شور) ، آب میوه ها و نوشیدنی های شیرین شده با شربت ذرت با فروکتوز بالا خطر ابتلا به نقرس را افزایش می دهد. به نظر می رسد مصرف محصولات لبنی محافظت کمی در برابر نقرس دارد.[1]

نقرس از رسوب بلورهای اورات منو سدیم در یک فضای مفصلی ایجاد می شود،سپس رسوب کریستال با آزادسازی چندین سایتوکاین التهابی و جذب نوتروفیل باعث فعال شدن سیستم ایمنی بدن می شود. توفی یا توفوس (یعنی ندول های زیر پوستی متشکل از بلورهای مونوسدیم اورات در بستری از لیپیدها ، پروتئین و موکوپلی ساکاریدها) نیز ممکن است در فضای مفصلی تشکیل شوند (شکل 1).

 

اولین مفصل متاتارسوفالانژیال نسبت به سایر مفاصل بیشتر تحت تأثیر قرار می گیرد. سایر محل های متداول شامل مفاصل میدتارسال، مچ پا، زانو، انگشتان (شکل 2)، مچ دست و آرنج است. بلورهای اورات همچنین ممکن است در سراسر بدن (مانند مهره ها، پوست، بافت نرم) رسوب کرده و علائم سایر بیماری ها را تقلید کنند. 

 

علائم بالینی نقرس

نقرس معمولاً بر اساس بروز حاد آرتریت تک مفصلی با تورم و قرمزی که معمولاً اولین مفصل متاتارسوفالانژیال را درگیر می کند، تشخیص داده می شود.

معیارهای کالج روماتولوژی آمریکا بیشترین کاربرد را در تشخیص نقرس دارند (جدول 1).

 

جدول 1:

معیارهای تشخیص کالج روماتولوژی آمریکا برای نقرس:

وجود بلورهای اورات مشخص در مایع مفصلی یا وجود توفوس حاوی کریستال های اورات به روش شیمیایی یا میکروسکوپ نوری قطبی ثابت شده است یا وجود شش یا بیشتر از یافته های بالینی، آزمایشگاهی یا رادیولوژیکی زیر:

• تورم نامتقارن در مفصل در رادیوگرافی حمله آرتریت تک مفصلی
• کشت مایع مفصلی برای میکروارگانیسم ها در حین حمله التهاب مفصلی منفی است 
• ایجاد حداکثر التهاب در عرض یک روز 
• هیپراوریسمی 
• قرمزی مفصل
• بیش از یک حمله آرتریت حاد درد یا قرمزی در اولین مفصل متاتارسوفالانژیال 
• کیست زیر قشری بدون فرسایش در رادیوگرافی مشکوک به توفوس
• حمله یک طرفه شامل اولین مفصل متاتارسوفالانژیال 
• حمله یک طرفه شامل مفصل تارسال

میکروسکوپی مایع مفصلی کمتر مورد استفاده قرار می گیرد، مگر در موارد مبهم. در این شرایط، تشخیص با آسپیراسیون مفصل یا توفوس و شناسایی بلورهای مونوسدیم اورات سوزنی شکل ، ترجیحاً درون سلولی، با شکستگی مضاعف منفی و روشن بر روی میکروسکوپ نوری قطبی شده مشاهده می شود. سونوگرافی، MRI و توموگرافی معمولاً برای تشخیص ضروری نیستند. تشخیص افتراقی تورم حاد تک مفصلی شامل نقرس کاذب(pseudogout)، عفونت و تروما(ضربه)است. نقرس کادب یا رسوب پیروفسفات کلسیم می تواند علائم نقرس را در بالین تقلید کند و ممکن است به داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) پاسخ دهد.

یافته های بلورهای پیروفسفات کلسیم و سطح طبیعی اسید اوریک سرم در تجزیه و تحلیل مایع مفصلی می تواند نقرس کاذب را از نقرس متمایز کند. آرتریت سپتیک ممکن است بدون تب یا افزایش تعداد گلبول های سفید خون ظاهر شود. برای تشخیص این وضعیت از نقرس حاد، آرتروسنتز لازم است. نقرس و آرتریت سپتیک می تواند همزمان رخ دهد، اما این به ندرت این اتفاق رخ می دهد. با این حال، تروما ممکن است منجر به شعله ور شدن نقرس حاد ناشی از افزایش غلظت اورات سینوویال (مایع مفصلی) شود.

 

درمان نقرس

برای دستیابی به رفع سریع و کامل علائم ،درمان باید ظرف 24 ساعت از شروع علائم شروع شود (جدول 2). 

 

جدول 2:

دارو درمانی برای درمان نقرس حاد

NSAID ها:

ایندومتاسین (ایندوسین)، 50 میلی گرم سه بار در روز درمان خط اول؛ همه NSAID ها به همان اندازه (effective) موثر هستند. عوارض جانبی شامل خونریزی معده و آسیب کلیوی است.

کلشی سین (کلکریس):

در ابتدا 1.2 میلی گرم، سپس یک ساعت بعد 0.6 میلی گرم ، سپس 0.6 تا 1.2 میلی گرم در روز؛ عوارض جانبی گوارشی شایع است. اجتناب از مصرف در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی و کبدی؛ منع مصرف در بیماران دریافت کننده کلاریترومایسین (بیاکسین) 

کورتیکواستروئیدها:

راههای خوراکی، عضلانی یا داخل مفصلی، دوز متغیر (به عنوان مثال، پردنیزون، 40 میلی گرم برای چهار روز، سپس 20 میلی گرم برای چهار روز، سپس 10 میلی گرم برای چهار روز) کورتیکواستروئیدهای خوراکی، کورتیکواستروئیدهای داخل وریدی، NSAID ها و کلشیسین به همان اندازه در درمان شعله های حاد نقرس مؤثر هستند.

NSAIDs اولین خط درمان هستند. 

ایندومتاسین (ایندوسین) از نظر تاریخی انتخاب ترجیحی بوده است.

به نظر می رسد کتورولاک عضلانی دارای اثربخشی مشابهی است.[2]

کورتیکواستروئیدها جایگزینی مناسب برای بیمارانی هستند که نمی توانند NSAID ها یا کلشی سین را تحمل کنند. 

هنگامی که نقرس تنها به یک مفصل محدود می شود، تزریق کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی بر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ترجیح داده شود، زیرا عوارض جانبی آنها کمتر است. برای کاهش عود مجدد، درمان پیشگیرانه کورتیکواستروئیدها طی 10 تا 14 روز پس از رفع علائم توصیه می شود. 

کلشی سین یکی دیگر از گزینه های درمان نقرس حاد است.

عوارض جانبی شایع آن ها عبارتند از تهوع، استفراغ و اسهال.[3][4]، کلشی سین در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی یا کلیوی باید با احتیاط مصرف شود. [5]

 

پیشگیری

درمان کاهش یافته (تیپر شده) اورات سرم باید برای جلوگیری از عود در افراد با سابقه نقرس و یکی از موارد زیر آغاز شود:

• حداقل دو بار در سال (یکبار در سال در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه مرحله 2 یا بیشتر) ،
• توفیو
• سابقه سنگ کلیه اورات سرم

نکته قابل توجه این است که سطح طبیعی اورات سرم تشخیص نقرس را مستثنی نمی کند. برای ارزیابی درمان پیشگیرانه در بیماران مبتلا به نقرس مکرر و سابقه افزایش سطح اورات، آنها باید به طور دوره ای تحت نظر قرار گیرند. درمان تیپر شده (taperd) اورات باید در صورت عدم وجود علائم مداوم، سه تا شش ماه پس از شعله ور شدن ادامه یابد. در صورت وجود علائم یا نشانه های مداوم (به عنوان مثال یک یا چند توفی در معاینه)، درمان باید همچنان ادامه یابد.[6]

 

اصلاحات رژیم غذایی

افزایش وزن یک عامل خطرساز مهم برای نقرس است، در حالی که کاهش وزن خطر را کاهش می دهد.بیماران مبتلا به نقرس باید پروتئین حیوانی غنی از پورین (مانند گوشت ارگان، گوشت گاو، گوسفند، گوشت خوک، صدف) را محدود کرده و از مصرف الکل (به ویژه آبجو) خودداری کنند. سبزیجات غنی از پورین خطر نقرس را افزایش نمی دهند.[7],[8]مصرف سبزیجات و محصولات لبنی کم چرب یا بدون چربی باید تشویق شود.

 

برنامه محسابه ریسک فاکتورها به صورت آنلاین:

http://www.gp-training.net/rheum/gout_calc.htm

(از جنسیت، سطح اسید اوریک و پنج یافته از تاریخچه و معاینه فیزیکی برای پیش بینی احتمال وقوع بیماری نقرس حاد استفاده می کند.)

 

منابع

Hainer BL, Matheson E, Wilkes RT. Diagnosis, treatment, and prevention of gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-6. PMID: 25591183.

1. Choi HK. Diet, alcohol, and gout: how do we advise patients given recent developments? Curr Rheumatol Rep. 2005;7(3):220–226.

2. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1447–1461.

3. Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006;65(10):1312–1324.

4. Urano W, Yamanaka H, Tsutani H, et al. The inflammatory process in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis. J Rheumatol. 2002;29(9):1950–1953

5. Burns CM, Wortmann RL. Latest evidence on gout management: what the clinician needs to know. Ther Adv Chronic Dis. 2012;3(6):271–286.

6. Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet. 2008;371(9627):1854–1860.

7. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1431–1446.

8. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350(11):1093–1103.

 

مطالب این مقاله توسط سید مصطفی زمانی و عرفان باروتچی، دانشجویان پزشکی، گردآوری و صحت علمی آن بررسی شده است.