معاینه نبض های شریانی

معاینه‌ی نبض‌های محیطی بخشی از معاینه‌ی سیستمیک بیماران هستند که هم در معاینه‌ی روتین تمامی بیماران و هم به خصوص در بیماران قلبی-عروقی با شک به ضایعات عروقی و همینطور کاهش فشار خون، به دقت باید انجام شود. هنگام بررسی نبض، باید شدت، سرعت، ریتم، وجود هرگونه تندرنس موضعی و وجود برآمدگی و ندولاریتی روی عروق را ارزیابی کنیم. اما باید به خاطر داشته باشیم که امکان تخمین فشار خون بدون فشارسنج و تنها با اتکا به شدت نبض، روش قابل اتکا و مقبولی نیست و توصیه نمی‌شود.

در این مقاله، درباره‌ی معاینه‌ی نبض‌ها، به عنوان بخشی از معاینه‌ قلبی عروقی می‌پردازیم. موضوعاتی که در این مقاله به آن‌ها اشاره می‌کنیم، شامل موارد زیر هستند:

 

قبل از شروع معاینه نبض

معاینه باید در یک اتاق گرم انجام شود تا نبض های بیمار به راحتی لمس شود. یک محیط خنک ممکن است باعث انقباض عروق محیطی شده و شدت نبض محیطی را کم کند. بهتر است بیمار را در حالت خوابیده یا در حالتی که به جایی اتکا کرده است و نشسته است، نبض را معاینه کنید.

 

 

محل نبض های شریانی

نبض‌های شریانی را می توان در مکان های مختلف اطراف بدن بررسی کرد. معاینه سیستماتیک به طور معمول شامل لمس نبض های رادیال، براکیال، کاروتید، فمورال و نبض های دیستال است. لمس نبض آئورت شکمی نیز برای تشخیص آنوریسم آئورت شکمی باید لمس شود. در شرایط خاص ممکن است مکان‌های دیگری از نظر نبض مورد بررسی قرار گیرند؛ به عنوان مثال، شریان تمپورال (برای حساسیت در آرتریت تمپورال). بنابراین، به صورت کلی، اینکه چه نبض‌هایی را لمس کنیم بسته به شکایت اصلی بیمار، شک بالینی ما و زمان و فرصت ما برای معاینه، بستگی دارد.

در جدول زیر، محل لمس و معاینه‌ی هرکدام از نبض‌ها را مشخص کرده‌ایم:

نبض رادیال	سمت رادیال مچ دست
نبض براکیال	حاشیه داخلی استخوان بازو در محل تاندون Biceps
نبض کاروتید	از پشت بیمار، در لترال گردن و یا از جلو، با شست دست، کنار حنجره بیمار
نبض فمورال	بین خار قدامی-فوقانی استخوان ایلئوم و Pubic Tubercle
نبض پوپلیته‌آل	در عمق فضای پوپلیته‌آل در حالتی که زانو در حالت فلکسیون باشد.
نبض دورسالیس پدیس	خارج مچ پا
نبض تیبیالیس خلفی	پشت Malleolus داخلی

 

چطور نبض ها را لمس کنیم؟

لمس باید با استفاده از نوک انگشتان انجام شود. از انگشت شست و اشاره می‌توان برای لمس نبض‌ها استفاده کرد اما توصیه می‌شود که انگشت اشاره برای لمس نبض‌ها مناسب‌تر باشد. چرا که امکان اینکه نبض بیمار با نبض معاینه‌کننده اشتباه شود، در صورت استفاده از انگشت شست بیشتر است. به صورت کلی برای اطمینان از اینکه نبض بیمار را به درستی شناسایی میکنید، می‌توانید همزمان از سمع صدای قلبی بیمار و هم‌چنین مشاهده‌ی نبض بیمار و بالا و پایین‌رفتن پوست کمک بگیرید. به یاد داشته باشید که حتما نبض‌ها را در دوطرف معاینه کنید و با یکدیگر مقایسه کنید. در هیچ شرایطی، نبض‌های کاروتید را همزمان با یک‌دیگر لمس و معاینه نکنید.

 

• نبض‌ها را سفت فشار ندهید
• مشخص کنید آیا دیواره‌ی عروق نازک و نرم است یا سفت و اسکلروتیک شده است.
• سه ویژگی را در نبض مشخص کنید:
  • سرعت
  • ریتم
  • شدت

حال به بررسی این سه مورد می‌پردازیم:

سرعت یا Rate نبض

• ضربان نبض طبیعی در حالت استراحت، بین ۶۰ تا ۱۰۰ ضربان در دقیقه (bpm) است. نبض در کودکان معمولا سریعتر است.
• نبض نامنظم یا نبض آهسته باید در مدت زمان طولانی‌تری ارزیابی شود. نبض منظم را باید حداقل برای ۳۰ ثانیه و نبض نامنظم را برای حداقل یک‌دقیقه ارزیابی کرد.
• برادی‌کاردی ممکن است در یک ورزشکار حرفه‌ای از نظر فیزیولوژیک طبیعی باشد، حتی اگر از آخرین تمرینات او سال‌ها گذشته باشد.
• تاکی کاردی پاروکسیسمال می تواند از چند دقیقه تا چند ساعت طول بکشد. ممکن است خیلی کوتاه باشد و توسط ECG ثبت نشود، به همین علت، معاینه‌ی بالینی نبض‌ها می‌تواند کمک‌کننده باشد.

 

ریتم نبض

به صورت کلی، نبض‌ها باید با ریتم منظمی لمس شوند، یعنی تعداد دفعاتی که نبض به دست شما می‌خورد با فواصل یکسانی باشد. اما شرایط طبیعی و فیزیولوژیکی نیز وجود دارد که ریتم طبیعی و منظم نبض‌ها وجود ندارد. یکی از این شرایط آریتمی سینوسی است. آریتمی سینوسی زمانی اتفاق می‌افتد که ریتم نبض‌ با ریتم تنفسی تغییر کند. ریتم نبض‌ها با دم تندتر و با بازدم آرام‌تر می‌شود. این مسئله در کودکان و نوجوانان مشخص‌تر است اما در سنین بالای ۳۰ سال کمتر دیده می‌شود.

 

پالس پارادوکس یکی از شرایط غیرطبیعی در ریتم نامنظم بطن است. در شرایط طبیعی، فشار سیستولیک هنگام نبض مقدار بسیار کمی (کمتر از ۱۰ میلی‌متر جیوه) افت می‌کند. در پالس پارادوکس این افت شدت نبض، بیشتر از این مقدار است. بیماری هایی که با این نبض دیده می‌شود شامل افیوژن پریکارد، پریکاردیت فشاری، پنوموتوراکس شدید، آسم شدید و بیماری انسدادی مزمن ریوی است.

غالبا در شرایط که سرعت نبض بالا باشد، امکان تشخیص نامنظمی ریتم قلبی سخت‌تر است.

شدت نبض

شدت نبض را در ۴ مقیاس، ۰ تا ۴ طبقه‌بندی می‌کنند: 

• درجه ۰: عدم وجود نبض قابل لمس
• درجه ۱+: نبض ضعیف، اما قابل تشخیص
• درجه ۲+: نبض کمی ضعیف‌تر از نرمال 
• درجه ۳+: نبض طبیعی
• درجه ۴+: نبض Bounding

در شوک‌ها، سرعت نبض بالا ولی شدت آن بسیار کم است و ضعیف لمس می‌شود. در شرایط هایپردینامیک مثل ورزش، اضطراب، بارداری، تب، آنمی و تیروتوکسیکوزیس، سرعت نبض و شدت آن طبیعی یا Bounding است.